Alergia respiratoria IgE mediada a cereales.

Reporte de un caso.

Introducción
Los cereales son una importante fuente de proteína en la dieta para las personas en todo el mundo. El cereal más utilizado para el consumo humano es el trigo (Triticum aestivum), aunque también se consumen otros como el arroz, el maíz, la cebada, el centeno, la avena. Todos los cereales pertenecen a la familia Poaceae o Gramineae, es decir, son hierbas cultivadas y producen frutos comestibles conocidoscomo granos.
Hay numerosos y variados alimentos que contienen cereales. Además de los productos de panadería, pastelería y pasta, los granos son ampliamente utilizados en la industria alimentaria
como espesantes y rellenos.
La alergia al trigo (AT) es común en todo el mundo y varía según la edad y la región de 0,4% a 4%. Aunque el trigo es el grano comúnmente involucrado en la alergia a los cereales en occidente, también pueden estar implicados otros como arroz, maíz, centeno, cebada y avena.

El trigo es una fuente de numerosos alérgenos responsables de diferentes manifestaciones de la alergia IgE-mediada y dependiendo de la ruta de la exposición, la ingestión de trigo puede inducir alergia alimentaria, se manifiesta con una variedad de síntomas que incluyen urticaria/angioedema, asma, rinitis, dolor abdominal, vómitos, exacerbación aguda de la dermatitis atópica y anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente del trigo; mientras que la inhalación de harina de trigo y centeno es la causa principal del asma del panadero y rinitis. Las alergias alimentarias mediadas por IgE pueden ser de tipo 1 (sensibilización por vía oral/niños) o tipo 2 (sensibilización por aeroalergenos/adolescentes y adultos).

En las alergias alimentarias, de las personas que presentan rinitis, entre el 23 % y el 76 % experimenta el síndrome de alergia oral a algún alimento. En el síndrome polen alimento, la comida induce síntomas en aquellos pacientes previamente sensibilizados a los alérgenos homólogos, presentes en los neumoalergenos. Así, los alérgenos contenidos en los alimentos son capaces de gatillar una reacción alérgica sin producir la sensibilización previa vía alimentaria. Entre las personas
con síndrome de alergia oral, el 70% reacciona a más de dos alimentos.
La fuerte reactividad cruzada de alergenos del polen de gramíneas y los alérgenos de trigo, ambos pertenecientes a la misma subfamilia de Festucoideae, ha sido conocido por muchas décadas, las tribus de Festuceae (incluyendo Lolium perennis y Phleum pratensis) y Triticeae (incluido el trigo) com-
partan grupos de moléculas alergénicas (p. ej.: profilinas del polen, LTP y grupos polen del pasto 2-4).
Así muchos alérgenos aerotransportados inducen IgE, que reacciona de manera cruzada con alérgenos alimentarios, y muchos pacientes adultos afectados por polinosis también sufren de diferentes tipos de alergias a los alimentos. Existe una correlación entre alergia respiratoria, reactividad cruzada entre el polen de gramíneas y las proteínas de los granos de cereal (trigo, centena, cebada y avena) dado que comparten proteínas homólogas (conservadas evolutivamente) y alta tasa de cosensibilización a estos alimentos.

El diagnóstico de AT y a los cereales en general, es complicado por los diferentes mecanismos patogénicos que pueden estar implicados. En la práctica clínica es importante distinguir si una reacción adversa a los granos de cereales es debido a una reacción alérgica IgE-mediada o a una intolerancia. El diagnóstico de AT se basa clásicamente en pruebas cutáneas (SPT), determinación sérica de IgE específica y pruebas de provocación. Los ensayos in vitro son los diagnósticos de primer nivel para AT, sin embargo, se ven afectados por un bajo valor predictivo. En particular, su baja sensibilidad y especificidad puede explicarse por el hecho de que los extractos comerciales son mezclas de proteínas de trigo solubles enagua / sal que carecen de alérgenos de la fracción de gluten
insoluble. Los ensayos in vitro de IgE específica a extracto de trigo total son más sensibles (75%-80%) que el SPT, pero menos específicos (60%), debido principalmente a la reactividad cruzada con pólenes de gramíneas. También se puede evaluar la IgE específica para gluten. Dado que la prueba comercial contiene proteínas de gluten de trigo, sólo es positiva en el caso de una alergia al trigo y negativa en el caso de alergias a otros cereales que contienen gluten. Las pruebas de desafío siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad, pero son engorrosas y potencialmente
peligrosas. El análisis por componentes y el test de activación de basófilos representan nuevas y útiles herramientas para el diagnóstico in vitro de AT y en algunos casos pueden sustituir eficazmente las pruebas funcionales in vivo. Aunque el diagnóstico de alergia a cereales dependerá de la presencia y concentración de los alérgenos principales de los extractos utilizados, también debemos considerar que los cereales son parte de la familia gramíneas, y hay reactividad cruzada entre harina de trigo y polen de gramíneas, contribuyendo a una disminuida especificidad en el dosaje de la IgE específica a trigo.

Objetivo
Describir un caso de alergia respiratoria IgE mediada a cereales diagnosticada en adolescente femenina (17 años) que ingresa al Servicio de Alergia por un cuadro de rinitis crónica de años de evolución (principalmente estacional), con el fin de evaluar la hipótesis de que la sensibilización al trigo sería la responsable principal de los síntomas de alergia respiratoria.

Descripción
Como antecedentes previos, la paciente presentaba episodios de broncoespasmos relacionados al esfuerzo y sibilancias, y refiere dolores abdominales y sensación de “panza rara” con ecografía abdominal y análisis parasitológicos normales. Antecedentes familiares: padre asmático. Test cutáneos positivos para mezcla de gramíneas y ácaros (año 2015).Al momento de la consulta al Servicio de Alergia (Abril de 2017) acusaba síntomas de rinitis: rinorrea, estornudos y prurito nasal. Asimismo refiere aparición de “ronchas en la piel” al contacto con gramíneas.
Se realizaSPT (Alergo Pharma) con extractos estandarizados para aeroalergenos comunes y alimentos y se determina IgE específica sérica mediante enzimoinmunoensayo (Allergen system y quimioluminiscencia normatizado CLSI-ILA20A) Se descarta enfermedad celiaca mediante pruebas serológicas. Para corroborar un posible síndrome de alergia oral, específicamente alergia al trigo mediante sensibilización con aeroalergenos, se indica una dieta estricta de eliminación de alimentos que contengan trigo. Tras dieta libre de gluten (DLG) durante 1 mes y medio en ausencia de tratamiento habitual para la rinitis hay clara mejoría de su sintomatología respiratoria. El alergista indica reintroducir los alimentos con trigo en la dieta y se repite el laboratorio de IgE específica para trigo: 16,8 KU/L (Clase 3), cebada: 1,75 KU/L (Clase III), centeno y avena: 0,27 KU/L y 0,26 KU/L (Clase I). Además, se analizaron IgE específica para gramíneas: 23,3 KU/L (Clase 4), IgE arroz: 0,49 KU/L (Clase II) e IgE gluten: 0,27 KU/L (Clase I). La paciente manifiesta la reaparición de sintomatología de rinitis alérgica asociada a la ingestión de estos alimentos.

A futuro, además de la DLG, probablemente se proponga un tratamiento con inmunoterapia con el objetivo de desensibilizarla para los aeroalergenos, para evaluar si hay concomitantemente una mejoría de la sintomatología respiratoria.

Conclusiones
• Así, un resultado positivo de los anticuerpos IgE específicos séricos sumado a un SPT positivo para el trigo y para polen de gramíneas respalda la suposición de que las molestias son la consecuencia de una alergia. Más aún, la introducción de la DLG y la consecuente mejoría clínica al eliminar de manera estricta el alérgeno corrobora un diagnóstico de alergia respiratoria a los cereales, posiblemente un síndrome polen alimento (paciente sensibilizada primariamente con alérgenos del polen de gramíneas).

• Además, la paciente presenta valores bajos IgE específica para gluten en relación a los niveles de IgE específica para trigo nos permite pensar que quizás hay otras proteínas involucradas en la sensibilización al trigo (ej: LTP, profilinas).

• La positividad de las IgE séricas específicas para cebada, centeno, avena y arroz es probablemente consecuencia de reacciones cruzadas por la similitud en la estructura de estos alimentos (principalmente por el gluten).

Discusión
La interpretación de la sensibilización al trigo con o sin sensibilización al polen de gramíneas es un problema clínico. La precisión del diagnóstico de alergia al trigo podría mejorarse midiendo las respuestas de IgE a varios componentes del trigo, los cuales ayudarían a distinguir entre la sensibilización causada por la exposición ocupacional y las pruebas serológicas positivas de IgE a la harina de trigo debido a la reactividad cruzada con el polen de gramíneas.

Actualmente, el conocimiento de los alérgenos del trigo relacionados con las alergias alimentarias y respiratorias tiene, al menos, las siguientes limitaciones: 1) amplia variabilidad en el campo clínico e inmunológico de las manifestaciones clínicas de los pacientes; 2) muchos de los alergenos purificados muestran una baja prevalencia de reconocimiento de IgE que podría explicarse, en parte, por la heterogeneidad individual considerable en los patrones de sensibilización; 3) muchos estudios reportan sólo reactividad in vitro a los alérgenos de trigo, mientras que pocos estudios incluyen procedimientos de diagnóstico in vivo y pruebas de desafío; 4) escasa información relativa a datos clínicos sobre los síntomas, la vía de sensibilización y la tolerancia oral de los productos del trigo entre los pacientes con alergia respiratoria; 5) estudios comparativos limitados entre alergenos naturales y recombinantes; y 6) no hay resultados concluyentes sobre la reactividad cruzada con otros cereales harina (centeno, cebada, avena), alimentos vegetales y polen (especialmente polen de gramínea).

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Autores:

Romina P. Ranocchia1, Lujan Colombo1, Mauricio Rojas2, M. Patricia Gentili1
1Área Inmunología- Fares Taie Instituto de Análisis, Mar del Plata.
2Servicio Alergia e Inmunología Clínica 25 de Mayo, Mar del Plata.

Fuente: Revista ALAC Año 2017 Edicion N° 2