{"id":1434,"date":"2021-08-25T10:41:51","date_gmt":"2021-08-25T13:41:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/?p=1434"},"modified":"2021-10-25T17:25:41","modified_gmt":"2021-10-25T20:25:41","slug":"apnea-de-sueno-y-enfermedad-cardio-cerebro-vascular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/apnea-de-sueno-y-enfermedad-cardio-cerebro-vascular\/","title":{"rendered":"Apnea de sue\u00f1o y enfermedad cardio \u2013 cerebro \u2013 vascular"},"content":{"rendered":"

Los avances recientes de la ciencia han demostrado una interrelaci\u00f3n compleja entre los trastornos de la respiraci\u00f3n durante el sue\u00f1o y la enfermedad cardiovascular.<\/p>\n

<\/p>\n\n\n\n
Introducci\u00f3n<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Los trastornos del sue\u00f1o, en particular la apnea obstructiva del sue\u00f1o (AOS), afectan numerosos procesos fisiol\u00f3gicos con un impacto en la salud. Durante el sue\u00f1o la presi\u00f3n arterial y la frecuencia card\u00edaca cambian normalmente; la AOS puede alterar las respuestas cardiovasculares debido a la hipoxia intermitente y la fragmentaci\u00f3n del sue\u00f1o.<\/p>\n

El colapso repetido de las v\u00edas a\u00e9reas superiores y las alteraciones en el intercambio gaseoso provocan interrupci\u00f3n del sue\u00f1o, y los cambios en el sistema aut\u00f3nomo simp\u00e1tico provocan alteraciones de la presi\u00f3n sangu\u00ednea, liberaci\u00f3n de mediadores de inflamaci\u00f3n, lipolisis, insulinorresistencia y remodelado card\u00edaco.<\/p>\n

Las pruebas obtenidas en estudios observacionales demuestran que AOS ocurre de forma normal en la poblaci\u00f3n sana y con enfermedad cardiovascular; en estos \u00faltimos se asocia con morbilidad y mortalidad cardiovascular y cerebrovascular, lo que sugiere que podr\u00eda ser un factor de riesgo cardiovascular modificable.<\/p>\n

Las pruebas existentes obtenidas a partir de ensayos cl\u00ednicos son limitadas, dado que dichos estudios no tuvieron a la AOS como objetivo principal.<\/p>\n

El objetivo principal de esta revisi\u00f3n es discutir las implicancias de algunos ensayos cl\u00ednicos recientes y contextualizar sus resultados para identificar direcciones futuras.<\/p>\n\n\n\n
Impacto del tratamiento de la AOS en la prevenci\u00f3n cardiovascular primaria<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Si bien existe la creencia de que el tratamiento de la AOS con presi\u00f3n positiva continua en la v\u00eda a\u00e9rea (CPAP por sus siglas en ingl\u00e9s) facilita la p\u00e9rdida de peso corporal, algunos metan\u00e1lisis recientes reportan que la abolici\u00f3n de eventos de AOS provoca un\u00a0ligero aumento de peso<\/strong>\u00a0independientemente de los s\u00edntomas iniciales.<\/p>\n

Este hallazgo se\u00f1ala la necesidad de recomendar un plan de manejo de peso a largo plazo para los pacientes que reciben esta terapia, ya que este plan, en conjunto con CPAP, tendr\u00eda efectos sin\u00e9rgicos beneficiosos sobre la salud cardiovascular.<\/p>\n

Un inter\u00e9s reciente en la investigaci\u00f3n es la evaluaci\u00f3n de la influencia de CPAP en la presi\u00f3n sangu\u00ednea. M\u00e1s de 30 ensayos cl\u00ednicos han reportado una reducci\u00f3n modesta, pero significativa en este par\u00e1metro al emplear CPAP, tanto durante el d\u00eda como durante la noche, especialmente en hipertensi\u00f3n resistente.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se ha evaluado el impacto del tratamiento de la AOS en marcadores de riesgo cardiovascular como disfunci\u00f3n endotelial, rigidez arterial, grosor de la \u00edntima-media, marcadores de inflamaci\u00f3n, sensibilidad a la insulina y ectopia card\u00edaca; las pruebas son consistentes con un efecto positivo de esta terapia en las funciones vasculares y metab\u00f3licas y en los componentes del proceso ateroescler\u00f3tico.<\/p>\n\n\n\n
Prevenci\u00f3n cardiovascular secundaria<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

La AOS estar\u00eda m\u00e1s asociada a la enfermedad cerebrovascular que a la cardiovascular.<\/p><\/blockquote>\n

Estudios observacionales indican que la AOS moderada o grave no tratada asociada con la enfermedad coronaria o insuficiencia card\u00edaca se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, el interrogante es si el tratamiento de la apnea previene nuevos eventos cardiovasculares o disminuye la mortalidad. Algunos ensayos cl\u00ednicos han comprobado una mejora en la presi\u00f3n sangu\u00ednea y su perfil diario en pacientes con enfermedad cardiovascular y AOS.<\/p>\n

Se compar\u00f3 la\u00a0CPAP con la oxigenoterapia<\/strong>\u00a0convencional en pacientes con enfermedad cardiovascular o con m\u00faltiples factores de riesgo, y el grupo tratado con la primera terapia tuvo una disminuci\u00f3n en la presi\u00f3n arterial promedio de 24 horas de 2-4 mm Hg, con mejoras de 3.5 mm Hg a la noche; este nivel de mejora reduce significativamente el riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular.<\/p>\n

Sin embargo, pocos estudios han apuntado a este objetivo de forma primaria. Se ha evaluado la eficacia de la CPAP frente a la terapia convencional en pacientes con AOS moderada o grave y enfermedad coronaria establecida; el objetivo principal fue el primer evento de revascularizaci\u00f3n coronaria, infarto del miocardio, accidente cerebrovascular o mortalidad cardiovascular.<\/p>\n

Durante un seguimiento de 57 meses, la incidencia del objetivo principal fue de 18.1% en el grupo de pacientes tratados con CPAP frente a 22.1% en el grupo control; si bien esta diferencia no fue estad\u00edsticamente significativa, hubo una reducci\u00f3n significativa en el riesgo cardiovascular en aquellos pacientes que emplearon esta terapia por no menos de 4 horas cada noche.<\/p>\n

Se ha evaluado la eficacia de CPAP frente a los cuidados habituales en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o cerebrovascular con AOS entre moderada o grave no tratada. El criterio de valoraci\u00f3n principal de este estudio fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, u hospitalizaci\u00f3n por angina inestable, insuficiencia card\u00edaca o un ataque isqu\u00e9mico transitorio.<\/p>\n

Durante un seguimiento promedio de 3.7 a\u00f1os el tratamiento con CPAP\u00a0no mejor\u00f3<\/strong>\u00a0este criterio comparado con el grupo control, aunque s\u00ed se observ\u00f3 una mejora en la calidad de vida, el humor y la somnolencia diurna, as\u00ed como un menor riesgo de accidente cerebrovascular. Estos hallazgos sugieren que la AOS estar\u00eda m\u00e1s asociada a la enfermedad cerebrovascular que a la cardiovascular.<\/p>\n

No se ha establecido una asociaci\u00f3n entre la adhesi\u00f3n a CPAP y la relaci\u00f3n dosis-respuesta; es posible que la baja adhesi\u00f3n haya afectado los resultados, especialmente durante la ma\u00f1ana, ya que es el per\u00edodo donde hay mayor sue\u00f1o con movimientos r\u00e1pidos oculares; las apneas durante estos per\u00edodos suelen ser prolongadas, con desaturaci\u00f3n de la oxihemoglobina y tono simp\u00e1tico elevado, y suelen estar asociadas a hipertensi\u00f3n.<\/p>\n

Los ensayos cl\u00ednicos no han ajustado sus resultados a la presencia de grasa visceral o ect\u00f3pica; estas condiciones est\u00e1n asociadas a riesgo cardiovascular y un menor volumen de las v\u00edas a\u00e9reas superiores debido a un mayor tama\u00f1o de la lengua.<\/p>\n

Finalmente, la AOS podr\u00eda no tener un beneficio cardiovascular significativo en pacientes que ya presenten una enfermedad cardiovascular.<\/p>\n\n\n\n
Tratamiento de apnea central del sue\u00f1o<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

La apnea central del sue\u00f1o (ACS) y la respiraci\u00f3n de Cheyne Stokes (RCS) son condiciones que se combinan en un trastorno oscilatorio de la ventilaci\u00f3n en el cual las apneas centrales e hipopneas se alternan con per\u00edodos de hiperventilaci\u00f3n, sin una obstrucci\u00f3n significativa de las v\u00edas respiratorias y una sensibilidad exagerada de los quimiorreceptores asociada a disfunci\u00f3n card\u00edaca y congesti\u00f3n pulmonar.<\/p>\n

Provoca fragmentaci\u00f3n del sue\u00f1o y activaci\u00f3n simp\u00e1tica, y es un marcador independiente de mortalidad en pacientes con insuficiencia card\u00edaca. Por esta raz\u00f3n, la supresi\u00f3n de la ACS parece un objetivo terap\u00e9utico adecuado para estos individuos.<\/p>\n

El tratamiento de la ACS puede realizarse a dos niveles:<\/p>\n

    \n
  1. El tratamiento agresivo de la insuficiencia card\u00edaca mediante revascularizaci\u00f3n coronaria y resincronizaci\u00f3n card\u00edaca.<\/li>\n
  2. La mejora de la ventilaci\u00f3n mediante estimulantes farmacol\u00f3gicos como la teofilina y la acetazolamida.<\/li>\n<\/ol>\n

    Si bien estas drogas mejoran la oxigenaci\u00f3n, pueden provocar arritmias y por esta raz\u00f3n no son recomendadas.<\/p>\n

    Otro tipo de intervenci\u00f3n no farmacol\u00f3gica es la\u00a0oxigenoterapia nocturna<\/strong>, debido a sus efectos en los quimiorreceptores perif\u00e9ricos y en la hipoxia. Sin embargo, los niveles altos de ox\u00edgeno pueden provocar un aumento en la resistencia vascular perif\u00e9rica.<\/p>\n

    El tratamiento con CPAP para ACS-RCS ha sido evaluado en estudios cl\u00ednicos en pacientes card\u00edacos; este tratamiento redujo los niveles de norepinefrina y mejor\u00f3 la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n card\u00edaca en el grupo tratado comparado con el tratamiento habitual, as\u00ed como la distancia caminada en 6 minutos, aunque no afect\u00f3 la supervivencia.<\/p>\n

    La\u00a0servoventilaci\u00f3n adaptativa<\/strong>\u00a0(SVA) es una terapia no invasiva que alivia la ACS mediante un apoyo de presi\u00f3n inspiratoria por encima de la presi\u00f3n positiva espiratoria. Las pruebas demuestran que esta terapia es m\u00e1s eficaz que CPAP y la oxigenoterapia para el tratamiento de ACS-RCS, y que mejora los marcadores de riesgo cardiovascular.<\/p>\n

    La terapia de SVA fue evaluada en ensayos cl\u00ednicos que incorporaron pacientes con insuficiencia card\u00edaca y tratados de acuerdo con las normativas cl\u00ednicas convencionales, que fueron distribuidos aleatoriamente a SVA y cuidados habituales o solamente a cuidados habituales.<\/p>\n

    El objetivo principal fue la mortalidad por cualquier causa, intervenci\u00f3n cardiovascular vital u hospitalizaci\u00f3n no planeada. Despu\u00e9s de un seguimiento de 31 meses, no se observaron diferencias en el objetivo principal entre ambos grupos, aunque el grupo tratado con SVA tuvo un incremento en la mortalidad por todas las causas del 34%. Las causas de este incremento no han sido dilucidadas.<\/p>\n\n\n\n
    Perspectivas y necesidades<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    Existe una necesidad de investigaci\u00f3n b\u00e1sica y aplicada para conocer los mecanismos mediante los cuales la AOS y la ACS-RCS contribuyen a la morbilidad cardiovascular. Esta investigaci\u00f3n deber\u00eda ser interdisciplinaria.<\/p>\n

    Adem\u00e1s, es necesario entender la variabilidad de la respuesta a los tratamientos, teniendo en consideraci\u00f3n las diferencias de cada paciente respecto de la gravedad y duraci\u00f3n de las apneas, enfermedad cardiovascular y otros factores de riesgo.<\/p>\n

    Los estudios cl\u00ednicos que se dise\u00f1en para evaluar el impacto de la AOS en la prevenci\u00f3n secundaria de la fibrilaci\u00f3n atrial y el tratamiento de la insuficiencia card\u00edaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada deber\u00e1n tener una potencia adecuada para detectar reducciones de eventos de relevancia cl\u00ednica. Adem\u00e1s, deber\u00e1n identificar cuidadosamente los subgrupos de pacientes que tengan m\u00e1s posibilidades de responder positivamente a la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

    En cuanto al diagn\u00f3stico, el \u00edndice de apnea\/hipopnea no predice adecuadamente efectos adversos sobre la salud de los pacientes; los biomarcadores de riesgo cardiovascular permitir\u00edan elegir individuos de alto riesgo para el estr\u00e9s fisiol\u00f3gico producido por la apnea y tambi\u00e9n para elegir individuos que respondan a tratamientos espec\u00edficos.<\/p>\n

    Fuente:\u00a0www.intramed.net\/<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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Las pruebas obtenidas en estudios observacionales demuestran que AOS ocurre de forma normal en la poblaci\u00f3n sana y con enfermedad cardiovascular; en estos \u00faltimos se asocia con morbilidad y mortalidad cardiovascular y cerebrovascular, lo que sugiere que podr\u00eda ser un factor de riesgo cardiovascular modificable. Las pruebas existentes obtenidas a partir de ensayos cl\u00ednicos son limitadas, dado que dichos estudios no tuvieron a la AOS como objetivo principal. El objetivo principal de esta revisi\u00f3n es discutir las implicancias de algunos ensayos cl\u00ednicos recientes y contextualizar sus resultados para identificar direcciones futuras. Impacto del tratamiento de la AOS en la prevenci\u00f3n cardiovascular primaria Si bien existe la creencia de que el tratamiento de la AOS con presi\u00f3n positiva continua en la v\u00eda a\u00e9rea (CPAP por sus siglas en ingl\u00e9s) facilita la p\u00e9rdida de peso corporal, algunos metan\u00e1lisis recientes reportan que la abolici\u00f3n de eventos de AOS provoca un\u00a0ligero aumento de peso\u00a0independientemente de los s\u00edntomas iniciales. Este hallazgo se\u00f1ala la necesidad de recomendar un plan de manejo de peso a largo plazo para los pacientes que reciben esta terapia, ya que este plan, en conjunto con CPAP, tendr\u00eda efectos sin\u00e9rgicos beneficiosos sobre la salud cardiovascular. Un inter\u00e9s reciente en la investigaci\u00f3n es la evaluaci\u00f3n de la influencia de CPAP en la presi\u00f3n sangu\u00ednea. M\u00e1s de 30 ensayos cl\u00ednicos han reportado una reducci\u00f3n modesta, pero significativa en este par\u00e1metro al emplear CPAP, tanto durante el d\u00eda como durante la noche, especialmente en hipertensi\u00f3n resistente. Tambi\u00e9n se ha evaluado el impacto del tratamiento de la AOS en marcadores de riesgo cardiovascular como disfunci\u00f3n endotelial, rigidez arterial, grosor de la \u00edntima-media, marcadores de inflamaci\u00f3n, sensibilidad a la insulina y ectopia card\u00edaca; las pruebas son consistentes con un efecto positivo de esta terapia en las funciones vasculares y metab\u00f3licas y en los componentes del proceso ateroescler\u00f3tico. Prevenci\u00f3n cardiovascular secundaria La AOS estar\u00eda m\u00e1s asociada a la enfermedad cerebrovascular que a la cardiovascular. Estudios observacionales indican que la AOS moderada o grave no tratada asociada con la enfermedad coronaria o insuficiencia card\u00edaca se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, el interrogante es si el tratamiento de la apnea previene nuevos eventos cardiovasculares o disminuye la mortalidad. 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