Los procedimientos habituales de diagn\u00f3stico en el laboratorio cl\u00ednico implican el an\u00e1lisis de los componentes celulares y qu\u00edmicos de la sangre. Otros l\u00edquidos biol\u00f3gicos tambi\u00e9n se utilizan para el diagn\u00f3stico de distintas patolog\u00edas, entre los cuales la saliva ofrece algunas ventajas distintivas. Constituye una muestra biol\u00f3gica que se puede obtener f\u00e1cilmente, por una t\u00e9cnica no invasiva, indolora y de bajo costo. La muestra de saliva para el diagn\u00f3stico de diferentes enfermedades es particularmente \u00fatil en pacientes pedi\u00e1tricos y en individuos a\u00f1osos. Adem\u00e1s, el an\u00e1lisis de la saliva puede proporcionar un m\u00e9todo apropiado para la investigaci\u00f3n de grandes poblaciones, como lo avalan numerosos trabajos en los que se usa el an\u00e1lisis de este fluido, no s\u00f3lo para el diagn\u00f3stico sino tambi\u00e9n para el monitoreo de la salud general. En los \u00faltimos a\u00f1os se ha difundido el uso de muestras de saliva para el diagn\u00f3stico de diversas entidades cl\u00ednicas por ser un fluido corporal que puede ser empleado para detectar la presencia y determinar concentraciones de una amplia variedad de anticuerpos, drogas, hormonas y marcadores tumorales.<\/p>\n
En el hombre, la saliva es producida principalmente por tres gl\u00e1ndulas salivales: las par\u00f3tidas, las submaxilares y las sublinguales. En menor proporci\u00f3n, tambi\u00e9n contribuyen numerosas gl\u00e1ndulas salivales peque\u00f1as que revisten la mucosa bucal (1-3). Los elementos que la constituyen incluyen electrolitos, enzimas, inmunoglobulinas, sustancias tamp\u00f3n simple, inhibidores enzim\u00e1ticos, factores de crecimiento, citoquinas, productos metab\u00f3licos residuales y una variedad de sustancias org\u00e1nicas end\u00f3genas y ex\u00f3genas. Estos componentes pueden ser originados en las gl\u00e1ndulas salivales o ser transferidos a la saliva desde el plasma (4,5). La composici\u00f3n de la saliva es semejante a la del plasma, dependiendo en parte de su velocidad de secreci\u00f3n. Cuanto mayor es esta velocidad m\u00e1s se asemejan tanto en osmolaridad como en composici\u00f3n. Cuando la velocidad de secreci\u00f3n disminuye, las c\u00e9lulas del epitelio ductal tienen m\u00e1s tiempo para modificar la composici\u00f3n i\u00f3nica de la saliva. El pH de este fluido es pr\u00e1cticamente neutro. Las principales prote\u00ednas de la saliva son la amilasa y la mucina. Entre otros componentes proteicos tambi\u00e9n se encuentran la muramidasa, que posee propiedades antibacterianas, la lactoferrina y la lipasa lingual salival.<\/p>\n
Hay distintas v\u00edas por las cuales los componentes del suero, que no son componentes normales de la saliva (drogas y hormonas), pueden alcanzar la misma. Dentro de las gl\u00e1ndulas salivales, los mecanismos de transferencia incluyen rutas intracelulares y extracelulares. La ruta intracelular m\u00e1s com\u00fan es la difusi\u00f3n pasiva (hormonas esteroideas liposolubles), aunque el transporte activo (hormonas pept\u00eddicas y citoquinas) tambi\u00e9n se ha observado. La ultrafiltraci\u00f3n, que ocurre a trav\u00e9s de las uniones estrechas entre las c\u00e9lulas, es la ruta extracelular m\u00e1s com\u00fan (6-8). La velocidad a la cual las hormonas pueden ser transferidas de la sangre a la saliva es controlada por el pasaje a trav\u00e9s de las capas lipof\u00edlicas de los tubos capilares y de las c\u00e9lulas epiteliales glandulares. Por lo tanto, mol\u00e9culas lipof\u00edlicas, tales como los esteroides, se transfieren a trav\u00e9s de estas barreras m\u00e1s r\u00e1pidamente que las mol\u00e9culas hidrof\u00edlicas como los p\u00e9ptidos (9,10). As\u00ed, las concentraciones salivales de esteroides liposolubles libres, como por ejemplo el cortisol, reflejan aproximadamente el 10% de sus concentraciones plasm\u00e1ticas, mientras que las concentraciones en saliva de esteroides conjugados, no solubles en l\u00edpidos, tales como el sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA) representan menos del 1% de su concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica (11).<\/p>\n
En general los esteroides no son metabolizados a compuestos m\u00e1s polares, o a metabolitos solubles en agua por las gl\u00e1ndulas salivales, en contraste con lo que ocurre con las mismas sustancias cuando son excretadas por los ri\u00f1ones. Por este motivo, la saliva es preferible a la orina como alternativa no invasiva para las determinaciones de esteroides. La conversi\u00f3n significativa del cortisol a cortisona en las gl\u00e1ndulas salivales por la 11\u00df-hidroxiesteroide deshidrogenasa II (12) es a menudo infravalorada cuando se mide el cortisol salival y explica ciertas discrepancias en las concentraciones del cortisol halladas en la literatura. Dependiendo de la reactividad cruzada de los anticuerpos usados en los inmunoensayos, los datos reflejan a menudo no s\u00f3lo concentraciones del cortisol sino tambi\u00e9n medidas falsamente incrementadas por el aporte de cortisona. Algunas hormonas pept\u00eddicas como la insulina, son activamente transportadas a la saliva desde sus tejidos de origen (13), mientras que otras, incluyendo ciertas citoquinas (14, 15), son producidas tambi\u00e9n por las gl\u00e1ndulas salivales. Los transportadores espec\u00edficos para la insulina est\u00e1n presentes en la mucosa oral (16). La selectividad de este transporte activo se demuestra por el hecho de que despu\u00e9s de la absorci\u00f3n de glucosa, la insulina en saliva se encuentra en concentraciones similares al plasma, sin embargo, el p\u00e9ptido C, que tiene un tama\u00f1o similar a la insulina, no es transportado a la saliva. Los p\u00e9ptidos de origen glandular salival se secretan por exocitosis directamente en el lumen acinar. El transporte activo energ\u00eda-dependiente, causa dificultades en la interpretaci\u00f3n de las concentraciones salivales, porque los niveles de p\u00e9ptidos en saliva no correlacionan siempre con las concentraciones plasm\u00e1ticas, como s\u00ed ocurre con los esteroides que llegan a la saliva por difusi\u00f3n pasiva. Para ciertas citoquinas, tales como el factor de necrosis tumoral y la leptina, las concentraciones en saliva son m\u00e1s bajas que en plasma (17, 18). Para otras, tales como factor de crecimiento epid\u00e9rmico (19) y la grelina (20), se ha observado que las concentraciones en saliva son iguales o mayores que en plasma.<\/p>\n
En los \u00faltimos 10 a\u00f1os se ha incrementado el uso de la saliva para determinar las concentraciones de hormonas esteroides, anticuerpos contra el VIH, drogas terap\u00e9uticas y drogas de abuso en sangre. Entre las ventajas del empleo de saliva en comparaci\u00f3n con otras muestras biol\u00f3gicas podemos mencionar que la toma de muestra es sencilla y no invasiva, los materiales que se requieren para su recolecci\u00f3n tienen costo accesible y en general no son muy complejos para su uso, no se requiere de personal altamente capacitado y el transporte y almacenamiento de la muestra son sencillos. Tambi\u00e9n es importante se\u00f1alar que su uso es indicado en: \u2013 ancianos \u2013 pacientes pedi\u00e1tricos (21,22) \u2013 obesos \u2013 pacientes con retraso mental \u2013 presos, etc. Por otra parte dado que la colecci\u00f3n de saliva ofrece una alternativa no dolorosa, se elimina el estr\u00e9s inherente a la toma de muestra. Una de las desventajas que presentaba hace unos a\u00f1os el empleo de saliva, era la detecci\u00f3n cuantitativa de los analitos de inter\u00e9s, ya que generalmente se encuentran presentes en concentraciones menores que en otros l\u00edquidos biol\u00f3gicos como suero. Por fortuna, el desarrollo de nuevas tecnolog\u00edas con alta sensibilidad permite realizar detecciones y cuantificaciones del analito de inter\u00e9s a\u00fan en concentraciones bajas como las encontradas en saliva por lo que esta muestra biol\u00f3gica no es, hoy en d\u00eda, una limitaci\u00f3n.<\/p>\n
La secreci\u00f3n de la saliva se encuentra, en su mayor parte, bajo el control del sistema nervioso aut\u00f3nomo. La muestra de saliva puede obtenerse en reposo (basal o no estimulada) o luego de un est\u00edmulo. -La saliva basal o no estimulada es aquella que se obtiene cuando el individuo est\u00e1 despierto y en reposo, siendo m\u00ednima la estimulaci\u00f3n glandular y sin est\u00edmulos ex\u00f3genos (23). -La saliva post-est\u00edmulo es aquella que se obtiene al excitar o inducir, con mecanismos externos, la secreci\u00f3n de las gl\u00e1ndulas salivales. Estos est\u00edmulos pueden ser la masticaci\u00f3n (el paciente mastica parafina, goma, chicle sin sabor) lo que genera una secreci\u00f3n de 1-3 ml\/min, o la estimulaci\u00f3n gustatoria (uso de una soluci\u00f3n de \u00e1cido c\u00edtrico, gotas de jugo de lim\u00f3n) que resulta un est\u00edmulo m\u00e1s potente, generando 9- 10 ml\/min. En este caso, la gl\u00e1ndula par\u00f3tida es la que toma el mando y hace un mayor aporte de fluido salival, llegando a un 50% (24,25). La tasa de flujo salival se puede calcular con o sin estimulaci\u00f3n, dividiendo el volumen salival por el tiempo de recolecci\u00f3n (22). El promedio de la tasa de flujo salival en reposo de la saliva es de 0,4 ml\/min; mientras que para la saliva estimulada con parafina es de 2 ml\/min (23). Aproximadamente 0,5 a 1.5 litros de saliva son secretados por d\u00eda, pero este volumen depende de factores como la ingesta de agua, la dieta, as\u00ed como de la hora del d\u00eda siendo m\u00ednima por la noche. (25). Otros factores que influyen en las variaciones del flujo salival son las caracter\u00edsticas individuales de cada sujeto: el sexo, la edad, la nutrici\u00f3n, los h\u00e1bitos o los factores gen\u00e9ticos. Todos ellos podr\u00edan jugar un papel importante, reduciendo la velocidad de secreci\u00f3n de la saliva estimulada sin afectar a la no estimulada.<\/p>\n
La sola indicaci\u00f3n de depositar saliva en tubo puede producir un caudal de flujo de 0,5 ml\/min. Los mejores m\u00e9todos de recolecci\u00f3n de saliva son el de drenaje y la salvaci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/p>\n
-Obtenci\u00f3n de saliva por la t\u00e9cnica de drenaje: El paciente debe concurrir en ayunas, a primera hora de la ma\u00f1ana. En la hora previa a la prueba no debe comer, ni masticar chicle ni fumar. Debe permanecer c\u00f3modamente sentado en un sill\u00f3n dental con la cabeza algo inclinada hacia delante y con los labios entreabiertos. Se le indica que contenga la saliva que se va acumulando en su boca durante un minuto y luego cada minuto la va vertiendo a un embudo conectado con un tubo de ensayo milimetrado durante 5 minutos. Para la obtenci\u00f3n de la tasa de saliva estimulada se le indica que mastique un comprimido de parafina durante 5 minutos \u00f3 que consuma una soluci\u00f3n de \u00e1cido c\u00edtrico o de jugo de lim\u00f3n y cada minuto debe verter la saliva en el tubo de ensayo.<\/p>\n
-Obtenci\u00f3n de saliva por la t\u00e9cnica de salivaci\u00f3n espont\u00e1nea: En este caso, el paciente debe concurrir tambi\u00e9n en ayunas a primera hora de la ma\u00f1ana (u obtenerla en su domicilio), pero una vez en el laboratorio simplemente se le indica juntar saliva en un tubo de prueba (26, 27). En el caso de que la obtenci\u00f3n sea por est\u00edmulo, se procede como se describi\u00f3 previamente. En ambos casos, los tubos con la saliva obtenida se dejan en reposo unos minutos para que la espuma producida se decante. No obstante las ventajas descriptas, igualmente deben considerarse las posibles fuentes de variaci\u00f3n en el flujo y composici\u00f3n de la saliva total, con el objeto de reducir al m\u00e1ximo las posibles fuentes de variaci\u00f3n preanal\u00edtica.<\/p>\n
Condiciones Preanal\u00edticas<\/p>\n
El an\u00e1lisis salival confiable requiere una adecuada recolecci\u00f3n, almacenamiento y preparaci\u00f3n de la muestra, y los protocolos para estas tareas pueden variar dependiendo del analito a evaluar. Los esteroides, debido a su alta estabilidad en saliva, presentan pocas dificultades. Incluso en las muestras almacenadas a temperatura ambiente, los glucocorticoides y los andr\u00f3genos son estables por algunos d\u00edas en saliva no tratada, en el caso de necesidad de conservaci\u00f3n por m\u00e1s tiempo deber\u00e1 reducirse al m\u00ednimo el tiempo de exposici\u00f3n a temperatura ambiente (28). El agregado de conservantes prolonga significativamente la estabilidad de los esteroides salivales (27).<\/p>\n
La medida de p\u00e9ptidos o aminas salivales, tales como la insulina (13) y la melatonina (30), requieren mayor atenci\u00f3n en la recolecci\u00f3n de la muestra. Los p\u00e9ptidos, a diferencia de los esteroides, tienen mayor probabilidad de fijarse por adsorci\u00f3n a la superficie de los tubos, pudiendo causar la p\u00e9rdida significativa de p\u00e9ptidos de la muestra. Por otra parte, la saliva contiene enzimas proteol\u00edticas que degradan r\u00e1pidamente a las hormonas pept\u00eddicas (31), particularmente hormonas con vida media corta, como la grelina (20). Las p\u00e9rdidas por adsorci\u00f3n y degradaci\u00f3n pueden reducirse al m\u00ednimo con el uso de dispositivos apropiados de recolecci\u00f3n, almacenaje en criotubos con baja uni\u00f3n a prote\u00ednas, o por el agregado de conservantes tales como EDTA (31).<\/p>\n
M\u00e9todos inmunol\u00f3gicos<\/p>\n
Los inmunoensayos han sido ampliamente utilizados para el an\u00e1lisis de hormonas salivales porque son relativamente simples, requieren peque\u00f1os vol\u00famenes de muestra (\u2264100 ul) y son anal\u00edticamente sensibles. Sin embargo, no tienen siempre la especificidad anal\u00edtica requerida para distinguir entre la hormona de inter\u00e9s y ciertas sustancias interferentes, com\u00fanmente halladas en reci\u00e9n nacidos, mujeres embarazadas y pacientes con determinadas enfermedades. Los primeros inmunoensayos desarrollados para el an\u00e1lisis de hormonas esteroides en saliva eran \u201cin house\u201d (32,33), o adaptaciones de radioinmunoensayos (RIAs) comerciales (34). En la mayor\u00eda de los casos la adaptaci\u00f3n del RIA comercial inclu\u00eda un ajuste del contenido prote\u00ednico del buffer standard y de la diluci\u00f3n de las muestras, lo que permite mejorar la sensibilidad, precisi\u00f3n y la exactitud del m\u00e9todo, en virtud de las bajas concentraciones de las hormonas en saliva. Estos RIA modificados, fueron aplicados solamente para el an\u00e1lisis de esteroides y no para los p\u00e9ptidos. Actualmente los RIA para los esteroides salivales han sido totalmente sustituidos por m\u00e9todos no radiactivos como los ELISA, existiendo numerosos ensayos comercialmente accesibles y validados. Los an\u00e1lisis salivales para hormonas pept\u00eddicas y para los factores de crecimiento a\u00fan no se encuentran disponibles en el mercado, siendo importante el futuro desarrollo de los mismos dado el potencial uso de estas sustancias como biomarcadores de enfermedad (31).<\/p>\n
M\u00e9todos cromatogr\u00e1ficos<\/p>\n
La cromatograf\u00eda liquida en t\u00e1ndem con espectrometr\u00eda de masa se ha utilizado para la cuantificaci\u00f3n en saliva de hormonas esteroides (35, 36), de peque\u00f1os p\u00e9ptidos y de aminas con pesos moleculares menores a 5 kDa como la grelina (37) y la melatonina (38). Resulta muy probable que en el futuro muchos de los problemas descritos para los inmunoensayos sean superados con el uso de este m\u00e9todo, muy espec\u00edfico y sensible, que permite el screening de un perfil completo de esteroides en una \u00fanica muestra.<\/p>\n
De lo descrito hasta aqu\u00ed se deduce que la saliva constituye una herramienta \u00fatil para la evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n end\u00f3crina. El hecho de que la saliva contiene hormonas fue demostrado hace m\u00e1s de cuarenta a\u00f1os y distintos estudios han establecido que el nivel de una hormona en saliva se correlaciona con el nivel de hormona libre en sangre. Sin embargo, a\u00fan no hay una hip\u00f3tesis cierta de por qu\u00e9 algunas hormonas est\u00e1n presentes en saliva mientras que otras no (39). La medici\u00f3n salival de los niveles hormonales presenta ciertas ventajas sobre el an\u00e1lisis m\u00e1s convencional del suero. La evaluaci\u00f3n de las hormonas hace necesario a menudo la colecci\u00f3n de m\u00faltiples muestras en un intervalo breve de tiempo, esto hace a la recolecci\u00f3n no invasiva de la saliva ideal para este fin (31,40).<\/p>\n
Sin embargo, es importante considerar las limitaciones posibles del an\u00e1lisis salival para la evaluaci\u00f3n de hormonas: \u2013 Debe existir una correlaci\u00f3n constante y fiable entre los niveles salivales y s\u00e9ricos de la hormona evaluada. Para las hormonas que muestran un cociente saliva-suero constante pero bajo, se requiere un volumen de muestra suficientemente grande o un m\u00e9todo de an\u00e1lisis m\u00e1s sensible. \u2013 Cambios en el flujo pueden llevar a modificaciones en el pH de la saliva y esto puede afectar la entrada en la saliva de mol\u00e9culas seg\u00fan su pKa. Un aumento en el flujo salival puede dar lugar a concentraciones reducidas de hormonas en saliva. Sin embargo, el \u00edndice de difusi\u00f3n de hormonas esteroides, particularmente cortisol es generalmente alto, manteniendo una relaci\u00f3n constante entre los niveles salivales y s\u00e9ricos de la hormona. En cambio, las concentraciones de hormonas que alcanzan la saliva por ultrafiltraci\u00f3n, como SDHEA, se hallan m\u00e1s afectadas por el flujo salival. \u2013 La estabilidad de las hormonas en saliva tambi\u00e9n es importante a la hora de considerar la exactitud de su evaluaci\u00f3n. Las hormonas en saliva se pueden degradar, por las enzimas nativas de la saliva, las enzimas derivadas de microorganismos orales, y las enzimas derivadas de los leucocitos que entran en la cavidad bucal del surco gingival. Adem\u00e1s, las mol\u00e9culas que alcanzan la saliva por difusi\u00f3n pasiva a trav\u00e9s de las c\u00e9lulas, como los esteroides sin conjugar, pueden sufrir degradaci\u00f3n enzim\u00e1tica dentro de las gl\u00e1ndulas salivales (4,31,39,41,42). Estos factores tienen que ser considerados cuando la saliva es una alternativa para la evaluaci\u00f3n de los niveles de hormonas s\u00e9ricas.<\/p>\n
El cortisol es una mol\u00e9cula de peque\u00f1o tama\u00f1o y soluble en l\u00edpidos, por lo que como ya se mencion\u00f3, se transfiere directamente de la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea hacia la saliva por difusi\u00f3n pasiva, independientemente de las fluctuaciones del flujo salival. Dado que s\u00f3lo el 10% de la fracci\u00f3n de cortisol libre plasm\u00e1tico se transfiere a saliva (43-45) los niveles de cortisol salival son relativamente bajos, aunque con una correlaci\u00f3n excelente con el plasma. La importancia de los niveles de cortisol salival en la evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n del eje hip\u00f3fiso-adrenal, espec\u00edficamente en la identificaci\u00f3n del S\u00edndrome de Cushing, ha sido demostrada hace m\u00e1s de dos d\u00e9cadas (46,47). Laudat y col (46) muestran la presencia de un S\u00edndrome de Cushing intermitente, mediante el seguimiento con la medida del cortisol en muestras seriadas de saliva de las 20 hs a lo largo de 60 d\u00edas. Numerosos estudios en adultos han mostrado que los niveles aumentados de cortisol salival de las 23 hs son un excelente sustituto de los niveles elevados de cortisol plasm\u00e1tico de las 23 hs en el diagn\u00f3stico del S\u00edndrome de Cushing, con una sensibilidad del 92-100% y una especificidad del 93-100% (48- 52). Por otra parte, el cortisol salival de las 23 hs normal, es \u00fatil para descartar Sindrome de Cushing en pacientes que se presentan con caracter\u00edsticas cushingoides asociados a consumo de alcohol, diabetes tipo 2 y depresi\u00f3n mayor (53). Sin embargo, existen condiciones como hipertensi\u00f3n, edad avanzada y otros trastornos psiqui\u00e1tricos que pueden causar falsos positivos (54). Castro y col (54) al comparar controles y pacientes con S\u00edndrome de Cushing encontraron que la sensibilidad y especificidad del cortisol salival de las 23 hs es de 100% y87,8% respectivamente para el diagn\u00f3stico de la patolog\u00eda. Por otra parte, cuando la comparaci\u00f3n se realiza entre obesos vs cushing la sensibilidad y especificidad del cortisol salival de las 23 hs es de 93.3% y 93.3% respectivamente. Sin duda hoy en d\u00eda el cortisol salival de las 23 hs es una herramienta diagn\u00f3stica \u00fatil en el S\u00edndrome de Cushing, como lo avalan numerosas publicaciones (55,56). Dado que la medida de cortisol en saliva ha aumentado su popularidad, es importante estar atentos a los diferentes resultados generados por los m\u00e9todos comercialmente accesibles e interpretar los intervalos de referencia apropiadamente. Por lo tanto, los rangos de referencia son dependientes del m\u00e9todo utilizado y deber\u00edan ser validados por cada laboratorio. (57) (Tabla 1).<\/p>\n
La colecci\u00f3n no invasiva, libre de estr\u00e9s de la saliva ha llegado a ser particularmente popular en las investigaciones psicol\u00f3gicas (58). Existe un consenso acerca de que el cortisol salival aumenta significativamente bajo estr\u00e9s cr\u00f3nico, como en el caso de personas que hacen frente a situaciones peligrosas para su vida (59), en personas con aislamiento social (60) y en los pacientes que sufren de depresi\u00f3n (61). Otros estudios, sin embargo, no han verificado la relaci\u00f3n entre las situaciones de estr\u00e9s cr\u00f3nico y concentraciones salivales del cortisol (62). Los estudios de estr\u00e9s se basan a menudo en la evaluaci\u00f3n de la correlaci\u00f3n entre encuestas de estr\u00e9s con concentraciones salivales de la hormona (63). En particular, el horario de la recolecci\u00f3n de la muestra tiene impacto sobre la concentraci\u00f3n de cortisol salival, debido al ritmo circadiano de secreci\u00f3n suprarrenal. El eje hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fisis-suprarrenal es responsable de la respuesta cr\u00f3nica al estr\u00e9s, pero par\u00e1metros agudos de estr\u00e9s como por ejemplo las catecolaminas son dif\u00edciles de determinar en saliva debido a sus bajas concentraciones, a la degradaci\u00f3n r\u00e1pida que sufren la adrenalina y la noradrenalina (64) y a la dificultad de estabilizar estas hormonas en la muestra. Existe evidencia, sin embargo, que otras sustancias cosecretadas con las catecolaminas pueden servir como \u00edndice alternativo de la actividad adren\u00e9rgica y pueden ser confiablemente medidas en saliva debido a su mayor estabilidad. Particularmente, este ser\u00eda el caso de la cromogranina A (CgA), un p\u00e9ptido \u00e1cido almacenado por la m\u00e9dula suprarrenal y co-liberado con las catecolaminas. La CgA en saliva podr\u00eda ser un par\u00e1metro valioso para medir respuesta aguda al estr\u00e9s.<\/p>\n
Otro sustituto cl\u00e1sico para la actividad de la m\u00e9dula adrenal es la amilasa que, aunque no es una hormona, muestra los mismos patrones de excreci\u00f3n que las catecolaminas (65). Debido a que los an\u00e1lisis para la amilasa est\u00e1n m\u00e1s f\u00e1cilmente disponibles en los laboratorios cl\u00ednicos, el an\u00e1lisis en saliva de esta enzima puede ofrecer una alternativa interesante de la actividad adren\u00e9rgica.<\/p>\n
Otra hormona que se ha medido en saliva es la aldosterona. Sus niveles salivales muestran una alta correlaci\u00f3n con los niveles s\u00e9ricos (r=0.96 \u00f3 r = 0.92 seg\u00fan el m\u00e9todo utilizado) (66) y se han encontrado niveles incrementados de la hormona en el suero y la saliva de pacientes con aldosteronismo primario o S\u00edndrome de Conn (67). En nuestro pa\u00eds, las Dras. Contreras y Cardoso midieron\u00a0aldosterona (SAL) y cortisol (SAF) en saliva postadministraci\u00f3n intravenosa de bajas dosis ACTH, logrando diferenciar insuficiencia adrenal primaria de secundaria. Numerosos estudios han demostrado la utilidad de la saliva en investigaciones en donde se requiere el an\u00e1lisis de m\u00faltiples muestras, como se demuestra en un trabajo publicado por Manolopouloues y col, quienes desarrollan y validan un inmunoensayo cl\u00ednico no isot\u00f3pico para la medida de los niveles de la aldosterona en saliva. Confirman que los niveles de esta hormona en saliva corresponden aproximadamente al 30% de los hallados en plasma. Adem\u00e1s encuentran que las mujeres exhiben valores m\u00e1s altos de aldosterona que los varones en respuesta a la postura, tanto en plasma como en saliva (69).<\/p>\n
Se han descrito correlaciones positivas entre los niveles de insulina en la saliva y suero, luego de una prueba de tolerancia a la glucosa en sujetos sanos (r= 0.52), en pacientes diab\u00e9ticos no-insulino dependientes (r =0.50) y en pacientes no-diab\u00e9ticos obesos (r=0.69) (70), as\u00ed como en varones (r=0.75) y mujeres (r=0.72) sanos (71). Los niveles salivales de la insulina alcanzar\u00edan sus valores m\u00e1ximos aproximadamente 30 minutos despu\u00e9s que los del suero (a los 90 vs 60 minutos) (72). En un trabajo de Fabre y cols se hall\u00f3 una correlaci\u00f3n positiva entre la insulina salival y s\u00e9rica (r=0.92). Este estudio se realiz\u00f3 en 130 ni\u00f1os y 147 ni\u00f1as en edad escolar entre 6 y 14 a\u00f1os. Los niveles de insulina en saliva y sangre fueron medidos por un m\u00e9todo automatizado quimioluminiscente Access (Beckman Coulter), el an\u00e1lisis por curvas ROC utilizando como gold est\u00e1ndar al homa mostr\u00f3 un nivel de corte \u00f3ptimo para insulina en saliva de de 1.1 \u00b5IU\/ml (95 % sensibilidad y 88 % especificidad, AUC= 0.97) (73).<\/p>\n
En la hiperplasia suprarrenal cong\u00e9nita, causada por deficiencia de 21 hidroxilasa, los individuos afectados presentan niveles mucho m\u00e1s elevados de 17alfa hidroxi-progesterona (17OHP), un esteroide precursor del cortisol, tanto en circulaci\u00f3n como en saliva. La 17OHP puede ser medida confiablemente en las muestras de saliva recogidas en diferentes intervalos a lo largo del d\u00eda, generalmente por la ma\u00f1ana, al mediod\u00eda, y por la tarde (74). La medida salival as\u00ed como la excreci\u00f3n urinaria del esteroide puede utilizarse para determinar la calidad de la terapia sustitutiva, proporcionando informaci\u00f3n en la eficacia de los reg\u00edmenes supresivos para el tratamiento de esta patolog\u00eda (74). La hiperplasia suprarrenal cong\u00e9nita tambi\u00e9n implica la secreci\u00f3n suprarrenal creciente de andr\u00f3genos. Por este motivo, y fundamentalmente para evaluar la eficacia de la terapia de supresi\u00f3n, junto con la medici\u00f3n de 17OHP se ha sugerido la determinaci\u00f3n de androstenodiona salival, un marcador directo de la secreci\u00f3n suprarrenal de andr\u00f3genos (75). La saliva tambi\u00e9n ha demostrado proporcionar informaci\u00f3n valiosa sobre la cin\u00e9tica de administraci\u00f3n oral de glucocorticoides (76) y resulta de utilidad en el ajuste de las dosis de sustituci\u00f3n individual para obtener una optimizada supresi\u00f3n de 17OHP.<\/p>\n
Los esteroides sexuales, andr\u00f3genos y estr\u00f3genos, se han\u00a0analizado con \u00e9xito en la saliva desde hace varios a\u00f1os. En la determinaci\u00f3n del ciclo ov\u00e1rico, las muestras de saliva han permitido la diferenciaci\u00f3n entre la fase folicular y l\u00fatea, ya sea a trav\u00e9s de la medida de estradiol (77) como de progesterona (78). La saliva recogida diariamente a trav\u00e9s del ciclo menstrual muestra un patr\u00f3n espec\u00edfico, con un incremento en la mitad del ciclo y un pico en la fase l\u00fatea temprana. Las concentraciones salivales medias de progesterona en la fase folicular, se encuentran, seg\u00fan se ha descrito en varias publicaciones, en un rango de 20 a 100 pmol\/L, mientras que concentraciones m\u00e1ximas en fase l\u00fatea alcanzan los 300 pmol\/L (31). La progesterona salival mostr\u00f3 una buena correlaci\u00f3n (r =0.58) con los niveles del suero durante el ciclo menstrual y reflej\u00f3 los niveles libres de la progesterona del suero (79, 80, 81). Los niveles salivales de progesterona pueden ser \u00fatiles para la predicci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n (82, 83). El estradiol en saliva representa el 1-2% de las concentraciones s\u00e9ricas, siendo un reflejo de las concentraciones de estradiol libre halladas en suero. Esto se demuestra en un trabajo de Wang y cols, quienes encontraron una correlaci\u00f3n significativa (r=0.78) entre los niveles de estradiol en saliva y los niveles de estradiol libre s\u00e9rico (84). Tambi\u00e9n se ha reportado que los niveles salivales del estradiol muestran las mismas fluctuaciones que sus niveles en suero durante un ciclo menstrual (79, 82, 85).<\/p>\n
Por su parte, las concentraciones salivales y s\u00e9ricas de estriol tambi\u00e9n muestran una muy buena correlaci\u00f3n en mujeres embarazadas (r=0.98), sugiri\u00e9ndose la medida del estriol salival (86) como una herramienta \u00fatil para evaluar la funci\u00f3n fetoplacentaria (87,88) y como marcador de retardo de crecimiento intrauterino (89). As\u00ed mismo, se ha medido progesterona y estriol salival en las semanas 16 a 20 de embarazo, como predictores de parto prematuro (90). Por su parte, la testosterona en saliva representa entre el 1,5- 7,5% de las concentraciones del suero (91,92). Los niveles salivales de testosterona fueron analizados en un estudio en el que se evalu\u00f3 la funci\u00f3n testicular (93), en el cual se utiliz\u00f3 un RIA para la medici\u00f3n de testosterona, encontr\u00e1ndose una alta correlaci\u00f3n entre la concentraci\u00f3n salival y s\u00e9rica (r= 0.97). En mujeres normales e hiperandrog\u00e9nicas se encontr\u00f3 una correlaci\u00f3n significativa entre la concentraci\u00f3n de testosterona salival (r=0.79) y del suero (94). La testosterona en saliva es \u00fatil en el diagn\u00f3stico de trastornos de la fertilidad, y sus niveles pueden orientar el tratamiento del hipogonadismo masculino. La medida de este andr\u00f3geno en saliva se ha utilizado con \u00e9xito para distinguir entre hombres eugon\u00e1dicos e hipogon\u00e1dicos, demostrando una correlaci\u00f3n muy alta con los niveles de testosterona libre en suero. Seg\u00fan afirma Arregger y col, la correlaci\u00f3n de la testosterona salival con la testosterona libre en suero, permiti\u00f3 establecer el uso de la testosterona en saliva como biomarcador en el diagn\u00f3stico de la deficiencia de andr\u00f3genos en el hombre (95), con un valor de corte para la testosterona salival de 0,2 nmol\/L, por encima del cual se puede descartar hipogonadismo.<\/p>\n
La medici\u00f3n de los niveles salivales de testosterona tambi\u00e9n demostr\u00f3 utilidad en estudios de comportamiento violento y antisocial, de la agresi\u00f3n, la depresi\u00f3n, y el abuso (96,97). Debe tenerse en cuenta que la variabilidad de los niveles de andr\u00f3genos en relaci\u00f3n a la edad, especialmente durante la pubertad, hace dif\u00edcil una interpretaci\u00f3n clara de los valores salivales de testosterona, particularmente debido a la escasez de intervalos de referencia definidos por edad y sexo (98).<\/p>\n
En la actualidad se miden los niveles de diversas hormonas\u00a0esteroides relacion\u00e1ndolos con cambios de conducta o con determinados comportamientos. Es de gran inter\u00e9s, que una gran variedad de hormonas y p\u00e9ptidos est\u00e1n implicados en alteraciones del comportamiento y en los proceso de estr\u00e9s y ansiedad. Espec\u00edficamente, las hormonas relacionadas a la psicobiologia del estr\u00e9s se han ligado a los problemas de comportamiento en la juventud (99). La mayor\u00eda de los estudios que examinan los des\u00f3rdenes del comportamiento est\u00e1n centrados en medir los niveles de testosterona (100-102) y cortisol (103,104). En estos des\u00f3rdenes se miden adem\u00e1s, DHEA, SDHEA y androstenediona. (105). La progesterona tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel en el estr\u00e9s (106), incluyendo la reducci\u00f3n de ansiedad en seres humanos y otros animales v\u00eda su metabolito allopregnenolona (ALLO) (107). Resultados recientes sugieren que la progesterona, una hormona que puede medirse en saliva como se mencion\u00f3 anteriormente, es responsable de la motivaci\u00f3n y de la capacidad del individuo de relacionarse con otros. Por ejemplo, niveles m\u00e1s altos de progesterona en seres humanos est\u00e1n asociados a mayor motivaci\u00f3n que deriva en relaciones positivas satisfactorias con otras personas. Las mujeres que toman contraceptivos orales (que contienen progest\u00e1genos) tienen niveles m\u00e1s altos de progesterona salival en relaci\u00f3n con el grado de motivaci\u00f3n que las que no los toman (108). Por otro lado se ha hallado que la proximidad social aumenta la progesterona salival en seres humanos (109). Por otra parte, otra hormona la oxitocina aumenta durante el estr\u00e9s (110,111).<\/p>\n
Los cambios hormonales durante la actividad atl\u00e9tica pueden proporcionar informaci\u00f3n con respecto al \u00e9xito del entrenamiento que puede tener valor para los atletas y sus entrenadores. La recolecci\u00f3n de sangre y muestras de orina antes y despu\u00e9s del entrenamiento son realizadas de rutina. Sin embargo, la obtenci\u00f3n de estos l\u00edquidos corporales para determinar cambios durante el entrenamiento es problem\u00e1tico. Las muestras de saliva son accesibles durante el entrenamiento, seg\u00fan lo demostrado por varios informes del an\u00e1lisis de andr\u00f3genos y glucocorticoides durante partidos de f\u00fatbol (112), rugby (113), o competiciones de judo (114). Por otra parte, los cambios hormonales fisiol\u00f3gicos no son la \u00fanica \u00e1rea de aplicaci\u00f3n del an\u00e1lisis de la saliva en medicina de deporte.<\/p>\n
Otra \u00e1rea de investigaci\u00f3n es el doping. Algunas de las drogas m\u00e1s utilizadas son los esteroides anab\u00f3licos (los atletas los utilizan para ganar masa muscular y para reducir dolor durante el esfuerzo f\u00edsico extremo) ciertas citoquinas, tales como eritropoyetina (utilizada para aumentar el n\u00famero de eritrocitos), la hormona de crecimiento (para realzar crecimiento del m\u00fasculo). Numerosas investigaciones han mostrado la presencia de estos \u00faltimos 2 p\u00e9ptidos en la saliva en muy bajas concentraciones (115, 116). Los andr\u00f3genos, naturales o sint\u00e9ticos, son sustancias estimulantes no permitidas. El uso a largo plazo de esteroides anab\u00f3licos lleva a un perfil alterado de andr\u00f3genos. Por lo tanto, uno de los criterios para un doping sospechoso con testosterona es el cociente entre la testosterona y la epitestosterona, determinados en orina. Normalmente este cociente es aproximadamente 1. Si este cociente aumenta (se detecta\u00a0mucho m\u00e1s testosterona que epitestosterona), se sospecha una toma ilegal de andr\u00f3genos por parte del atleta. Debido a que ambos andr\u00f3genos pueden ser medidos en saliva, parecer\u00eda beneficioso recoger muestras de saliva durante el entrenamiento o la competici\u00f3n. El an\u00e1lisis salival de las hormonas es un m\u00e9todo prometedor para la medicina del deporte y el control del doping, pero son necesarios m\u00e1s estudios antes del uso de las muestras de saliva en esta \u00e1rea, a los efectos de alcanzar la aceptaci\u00f3n lograda en otras disciplinas m\u00e9dicas.<\/p>\n
Esta revisi\u00f3n ha proporcionado una descripci\u00f3n del progreso en el an\u00e1lisis salival de hormonas, destacando su aplicaci\u00f3n en la investigaci\u00f3n. Para las investigaciones espec\u00edficas, particularmente en psiquiatr\u00eda, en la investigaci\u00f3n del estr\u00e9s, y la farmacocin\u00e9tica, el an\u00e1lisis de la saliva puede mostrar resultados equivalentes o a\u00fan mejores que el an\u00e1lisis de sangre. La ventaja predominante del an\u00e1lisis salival de hormonas es la recolecci\u00f3n no invasiva, permitiendo la obtenci\u00f3n de las muestras especialmente en ni\u00f1os y pacientes f\u00f3bicos. Una influencia del disturbio de stress-inducido por la actividad suprarrenal es menos probable en las muestras de saliva, haciendo los valores de glucocorticoides salivales, por ejemplo, muy confiables comparado a los valores del suero en la investigaci\u00f3n del estr\u00e9s, en pediatr\u00eda y en el diagn\u00f3stico de s\u00edndrome Cushing. La conveniencia del muestreo r\u00e1pido de corto intervalo y la disponibilidad de la hormona no unida a prote\u00edna son las otras ventajas principales del an\u00e1lisis salival. La recolecci\u00f3n diaria durante el ciclo menstrual, las m\u00faltiples colecciones de muestras durante el d\u00eda para observar ritmos circadianos, e incluso las colecciones frecuentes en intervalos m\u00e1s cortos para los estudios cin\u00e9ticos son posibles y en individuos entrenados, pueden ser realizadas f\u00e1cilmente en su domicilio. El an\u00e1lisis de la saliva tambi\u00e9n hace accesible el muestreo en condiciones en las cuales la extracci\u00f3n de sangre es imposible, por ejemplo durante el entrenamiento del deporte. Mayores aplicaciones del an\u00e1lisis salival de hormonas en la medicina del deporte pueden desarrollarse en el futuro.<\/p>\n
Varios factores han limitado la aceptaci\u00f3n del an\u00e1lisis salival incluso despu\u00e9s de a\u00f1os de investigaci\u00f3n. Mucho esfuerzo ser\u00e1 requerido a largo plazo para alcanzar una aceptaci\u00f3n m\u00e1s amplia del uso de la saliva por parte de los cl\u00ednicos. Se requieren herramientas anal\u00edticas estandarizadas y espec\u00edficas, como se ha desarrollado durante d\u00e9cadas para el an\u00e1lisis del suero y plasma, entre ellas la definici\u00f3n de los intervalos de referencia relacionados con edad, sexo, etc. No hay datos disponibles para indicar si los innmunoensayos comerciales de diversos fabricantes muestran resultados equivalentes, especialmente para los par\u00e1metros establecidos como el cortisol, testosterona y melatonina. Como hemos visto a lo largo de esta revisi\u00f3n un gran n\u00famero de hormonas se miden hoy en d\u00eda en saliva, fundamentalmente las hormonas esteroideas como el cortisol, la testosterona, la progesterona, el estradiol, el SDHEA y la androstenediona. Sin embargo hay otras hormonas cuya medici\u00f3n en saliva requiere de futuros estudios, tales como la hormona de crecimiento, IGF1 y adiponectina.<\/p>\n
Fuente: Revista Informe ALAC \/ A\u00f1o XVII \/ N\u00b01 \/2012<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
RESUMEN Los procedimientos habituales de diagn\u00f3stico en el laboratorio cl\u00ednico implican el an\u00e1lisis de los componentes celulares y qu\u00edmicos de la sangre. Otros l\u00edquidos biol\u00f3gicos tambi\u00e9n se utilizan para el diagn\u00f3stico de distintas patolog\u00edas, entre los cuales la saliva ofrece algunas ventajas distintivas. Constituye una muestra biol\u00f3gica que se puede obtener f\u00e1cilmente, por una t\u00e9cnica no invasiva, indolora y de bajo costo. La muestra de saliva para el diagn\u00f3stico de diferentes enfermedades es particularmente \u00fatil en pacientes pedi\u00e1tricos y en individuos a\u00f1osos. Adem\u00e1s, el an\u00e1lisis de la saliva puede proporcionar un m\u00e9todo apropiado para la investigaci\u00f3n de grandes poblaciones, como lo avalan numerosos trabajos en los que se usa el an\u00e1lisis de este fluido, no s\u00f3lo para el diagn\u00f3stico sino tambi\u00e9n para el monitoreo de la salud general. En los \u00faltimos a\u00f1os se ha difundido el uso de muestras de saliva para el diagn\u00f3stico de diversas entidades cl\u00ednicas por ser un fluido corporal que puede ser empleado para detectar la presencia y determinar concentraciones de una amplia variedad de anticuerpos, drogas, hormonas y marcadores tumorales. COMPOSICI\u00d3N DE LA SALIVA En el hombre, la saliva es producida principalmente por tres gl\u00e1ndulas salivales: las par\u00f3tidas, las submaxilares y las sublinguales. En menor proporci\u00f3n, tambi\u00e9n contribuyen numerosas gl\u00e1ndulas salivales peque\u00f1as que revisten la mucosa bucal (1-3). Los elementos que la constituyen incluyen electrolitos, enzimas, inmunoglobulinas, sustancias tamp\u00f3n simple, inhibidores enzim\u00e1ticos, factores de crecimiento, citoquinas, productos metab\u00f3licos residuales y una variedad de sustancias org\u00e1nicas end\u00f3genas y ex\u00f3genas. Estos componentes pueden ser originados en las gl\u00e1ndulas salivales o ser transferidos a la saliva desde el plasma (4,5). La composici\u00f3n de la saliva es semejante a la del plasma, dependiendo en parte de su velocidad de secreci\u00f3n. Cuanto mayor es esta velocidad m\u00e1s se asemejan tanto en osmolaridad como en composici\u00f3n. Cuando la velocidad de secreci\u00f3n disminuye, las c\u00e9lulas del epitelio ductal tienen m\u00e1s tiempo para modificar la composici\u00f3n i\u00f3nica de la saliva. El pH de este fluido es pr\u00e1cticamente neutro. Las principales prote\u00ednas de la saliva son la amilasa y la mucina. Entre otros componentes proteicos tambi\u00e9n se encuentran la muramidasa, que posee propiedades antibacterianas, la lactoferrina y la lipasa lingual salival. TRANSFERENCIA DE HORMONAS A LA SALIVA Hay distintas v\u00edas por las cuales los componentes del suero, que no son componentes normales de la saliva (drogas y hormonas), pueden alcanzar la misma. Dentro de las gl\u00e1ndulas salivales, los mecanismos de transferencia incluyen rutas intracelulares y extracelulares. La ruta intracelular m\u00e1s com\u00fan es la difusi\u00f3n pasiva (hormonas esteroideas liposolubles), aunque el transporte activo (hormonas pept\u00eddicas y citoquinas) tambi\u00e9n se ha observado. La ultrafiltraci\u00f3n, que ocurre a trav\u00e9s de las uniones estrechas entre las c\u00e9lulas, es la ruta extracelular m\u00e1s com\u00fan (6-8). La velocidad a la cual las hormonas pueden ser transferidas de la sangre a la saliva es controlada por el pasaje a trav\u00e9s de las capas lipof\u00edlicas de los tubos capilares y de las c\u00e9lulas epiteliales glandulares. Por lo tanto, mol\u00e9culas lipof\u00edlicas, tales como los esteroides, se transfieren a trav\u00e9s de estas barreras m\u00e1s […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":1756,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[70],"tags":[],"class_list":["post-1755","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-pacientes"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1755","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1755"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1755\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1757,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1755\/revisions\/1757"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/media\/1756"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1755"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1755"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1755"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}