La deficiencia de vitamina B12 es una de las complicaciones m\u00e1s graves del vegetarianismo. Los lactantes hijos de madres veganas tienen
\nmayor riesgo de deficiencia grave y son m\u00e1s l\u00e1biles ante sus efectos.<\/p>\n
La deficiencia de B12 no es, por lo general, sospechada por el pediatra en lactantes previamente sanos con s\u00edntomas neurol\u00f3gicos, ya que las manifestaciones iniciales son inespec\u00edficas: apat\u00eda, rechazo del alimento y p\u00e9rdida de pautas madurativas. La anamnesis nutricional es fundamental para detectar riesgo de d\u00e9ficit de esta vitamina en lactantes.<\/p>\n
El objetivo de este trabajo es describir a un grupo de lactantes, hijos de madres veganas, con d\u00e9ficit de B12 y compromiso neurol\u00f3gico grave: apneas centrales, convulsiones, hipoton\u00eda, p\u00e9rdida de conexi\u00f3n con el medio y de pautas madurativas. Nuestro prop\u00f3sito es alertar sobre la importancia de suplir B12 a las madres veganas desde antes de la concepci\u00f3n hasta el fin de la lactancia.<\/p>\n
La B12 es una vitamina hidrosoluble que cumple un rol fundamental en nuestro organismo: funciona como cofactor esencial para dos enzimas, metionina sintetasa (cataliza la metilaci\u00f3n de homociste\u00edna a metionina) y la enzima metilmalonil- CoA mutasa reductasa (cataliza la conversi\u00f3n de metilmalonil CoA en succinil CoA).1 Ante el d\u00e9ficit de B12, los productos intermedios, homociste\u00edna y \u00e1cido metilmal\u00f3nico (AMM), aumentan en plasma y orina, lo que constituye uno de los an\u00e1lisis diagn\u00f3sticos.
\nLa deficiencia de B12 se manifiesta en \u00f3rganos con recambio celular elevado, como la m\u00e9dula \u00f3sea, que regula la eritropoyesis y el sistema nervioso, en el cual afecta la reparaci\u00f3n de axones y la s\u00edntesis de mielina y neurotransmisores. Los s\u00edndromes asociados a deficiencia de B12 incluyen falla medular, anemia megalobl\u00e1stica, mielopat\u00eda, neuropat\u00eda, alteraciones neuropsiqui\u00e1tricas y atrofia \u00f3ptica. En los ni\u00f1os con deficiencia cong\u00e9nita, el da\u00f1o del sistema nervioso central (SNC) se caracteriza por la p\u00e9rdida de sustancia blanca con mielinizaci\u00f3n retardada.
\nLa deficiencia de B12 puede deberse a la ingesta insuficiente o ser secundaria a otras enfermedades; se absorbe, principalmente, en \u00edleon distal, por lo que es indispensable el factor intr\u00ednseco, secretado por el est\u00f3mago. Los ni\u00f1os con resecci\u00f3n g\u00e1strica, ileal o patolog\u00eda grave del intestino delgado pueden tener deficiencia por malabsorci\u00f3n, igual que aquellos con deficiencia de factor intr\u00ednseco de Castle o anemia perniciosa.
\nLa B12 se encuentra en carne, v\u00edsceras, aves, pescados, mariscos y yema de huevo; la leche humana es una fuente adecuada cuando los niveles maternos son normales. Los hijos de madres deficientes en B12 pueden nacer con deficiencia o manifestarla despu\u00e9s, si reciben lactancia exclusiva. La adecuada ingesta y absorci\u00f3n de B12 durante el embarazo y la lactancia son factores protectores m\u00e1s relevantes que el estado de los dep\u00f3sitos maternos. Otras afecciones maternas de riesgo son la anemia perniciosa, la aclorhidria, el da\u00f1o ileal y el bypass g\u00e1strico. Si bien hay reportes en hijos de madres veganas7-9 y se hab\u00edan atendido casos espor\u00e1dicos, la prevalencia en nuestro Hospital ha aumentado r\u00e1pidamente: 6 casos entre 2006 y 2013 (0,85 casos\/a\u00f1o), 2 entre 2014 y 2016 (1 caso\/ a\u00f1o) y 7 en el per\u00edodo 2016-2018 (3,5 casos\/a\u00f1o). El objetivo de este trabajo es describir a un grupo de lactantes, hijos de madres veganas, con d\u00e9ficit de B12 y compromiso neurol\u00f3gico grave: apneas, convulsiones, hipoton\u00eda, desconexi\u00f3n y retraso madurativo.
\nNuestro prop\u00f3sito es alertar a los obstetras y a los pediatras sobre la necesidad de suplir a las madres veganas desde antes de la concepci\u00f3n y
\ndestacar la importancia de considerar el d\u00e9ficit de B12 como diagn\u00f3stico diferencial en los ni\u00f1os peque\u00f1os con enfermedad neurol\u00f3gica.<\/p>\n
<\/p>\n
Durante los \u00faltimos a\u00f1os, se ha observado, en nuestra Instituci\u00f3n, un r\u00e1pido aumento de la prevalencia en el diagn\u00f3stico de esta entidad.
\nEntre 2016 y 2018, siete ni\u00f1os tuvieron diagn\u00f3stico de d\u00e9ficit de B12. Todos consultaron por s\u00edntomas neurol\u00f3gicos graves: apneas
\ncentrales, convulsiones t\u00f3nico-cl\u00f3nicas generalizadas, mioclon\u00edas generalizadas, hipoton\u00eda axial grave, alteraciones de la degluci\u00f3n, p\u00e9rdida de pautas madurativas, de la fijaci\u00f3n de la mirada y de la conexi\u00f3n con el medio. En los estudios por im\u00e1genes, se observ\u00f3 atrofia cerebral grave (Figura 1); en los ni\u00f1os con convulsiones, el electroencefalograma inform\u00f3 hipsarritmia o desorganizaci\u00f3n generalizada con ondas lentas bilaterales.
\nFueron lactantes previamente sanos, sin complicaciones perinatol\u00f3gicas; ninguna madre recibi\u00f3 suplementos ni consejer\u00eda nutricional durante el embarazo, a pesar de haberse controlado. Todos eran amamantados en forma exclusiva. Ninguno recib\u00eda alimentos de origen animal ni suplementos. Ninguno realizaba controles de salud y, excepto los menores de dos meses, ten\u00edan vacunas incompletas. Todos hab\u00edan realizado consultas previas y ten\u00edan, en promedio, 2,4 meses de evoluci\u00f3n desde el comienzo de los s\u00edntomas. Todos consultaron por s\u00edntomas neurol\u00f3gicos graves; cuatro ten\u00edan anemia megalobl\u00e1stica grave (dos con pancitopenia); tres ten\u00edan desnutrici\u00f3n aguda; la talla y el per\u00edmetro cef\u00e1lico eran normales. Se realiz\u00f3 el dosaje de B12 plasm\u00e1tica a los pacientes y a sus madres, y se encontraron valores extremadamente bajos y AMM en orina, que estaba aumentado en todos los pacientes, excepto en uno.<\/p>\n
Se inici\u00f3 el tratamiento con complejo B intramuscular diario, luego semanal, mensual y, finalmente, por v\u00eda oral. Todos los padres aceptaron incorporar a sus hijos una dieta mixta y completa; se supli\u00f3 a las madres B12 oral, pero mantuvieron la alimentaci\u00f3n vegana. En todos los casos, en pocos meses, se observ\u00f3 una mejor\u00eda cl\u00ednica, con la desaparici\u00f3n de las convulsiones y las apneas, y la recuperaci\u00f3n parcial de las pautas madurativas; el hemograma y el electroencefalograma se normalizaron con el tratamiento.
\nEs importante destacar que, para obtener un resultado exitoso, el enfoque multidisciplinario resulta fundamental. En el equipo de trabajo, deben estar presentes neur\u00f3logos, hemat\u00f3logos, nutricionistas, psic\u00f3logos y trabajadores sociales, que son imprescindibles en todo el proceso de
\natenci\u00f3n, que incluye el seguimiento.<\/p>\n
Existen m\u00faltiples variantes de vegetarianismo, la dieta ovolactovegetariana, la lactovegetariana y la vegetariana estricta o veganismo, que excluye
\ncualquier producto de origen animal. La dieta frutariana incluye frutas, frutos secos y semillas. La dieta macrobi\u00f3tica se basa en alimentos producidos localmente con m\u00ednimo procesamiento e incluye aves y pescado en poca cantidad.Las dietas vegetarianas planificadas y
\ncontroladas son adecuadas para todas las etapas de la vida, que incluyen el embarazo, la lactancia, la infancia y la adolescencia.12 Los vegetarianos pueden incorporar B12 en l\u00e1cteos y cereales enriquecidos. Seg\u00fan el consumo de alimentos, el m\u00e9dico nutricionista evaluar\u00e1 la necesidad de suplementos (hierro, f\u00f3lico, B12). La popularidad de las dietas vegetarianas aument\u00f3 en los \u00faltimos a\u00f1os. En el Reino Unido,
\nel 12 % de los adultos (7,7 millones) y el 20 % de entre 16 y 24 a\u00f1os son vegetarianos. Entre 2009 y 2013, se duplic\u00f3 el porcentaje de productos
\nvegetarianos, que alcanz\u00f3 el 12 % del total. En Alemania, hubo un crecimiento de productos vegetarianos del 633 % y veganos del 1800 % entre
\n2011 y 2015. Seg\u00fan el Instituto de Investigaci\u00f3n Eurispes, Italia cuenta con m\u00e1s de seis millones de vegetarianos (el 10 % de la poblaci\u00f3n), lo que la
\nconvierte en el pa\u00eds de la Uni\u00f3n Europea con la tasa m\u00e1s alta.En Espa\u00f1a, un estudio reciente revela que el<\/p>\n
4 % de la poblaci\u00f3n es vegetariana, y se declara vegana el 0,8 %. Muchos son padres j\u00f3venes que quieren que sus hijos compartan su estilo de vida,
\npor razones religiosas, \u00e9ticas o ecol\u00f3gicas. En Estados Unidos, hay una creciente ola vegetariana. En 1971, solo el 1 % se describ\u00eda como vegetariano, mientras que, en 2013, lo hizo el 13 %. En Argentina, se estima que el 1-2 % de la poblaci\u00f3n es vegana, seg\u00fan la Sociedad Argentina
\nde Nutrici\u00f3n, aunque no se cuenta con estad\u00edsticas poblacionales. En la poblaci\u00f3n vegetariana, se estima que la deficiencia de B12 afecta al 62 % de las embarazadas, al 25-86 % de los ni\u00f1os y al 21-41 % de los adolescentes.<\/p>\n
La B12 se encuentra en productos animales, no de origen vegetal, salvo que est\u00e9n enriquecidos. La poblaci\u00f3n vegetariana tiene limitadas fuentes
\nde B12. Las legumbres poseen escasa cantidad con baja absorci\u00f3n. Aunque los veganos tienen mayor riesgo, quienes consumen carne o pescado menos de una vez por semana tambi\u00e9n tienen riesgo de deficiencia de B12. La deficiencia de B12 presenta un amplio espectro de manifestaciones. El compromiso neurol\u00f3gico se produce por alteraciones en la formaci\u00f3n de mielina, y se describe la desmielinizaci\u00f3n de las columnas de la m\u00e9dula espinal, de los nervios craneanos y perif\u00e9ricos, y de la sustancia blanca cerebral.
\nLa cl\u00ednica var\u00eda desde apat\u00eda y rechazo del alimento hasta regresi\u00f3n del desarrollo, neuropat\u00eda con compromiso motor y convulsiones. En los adultos, est\u00e1n descritos des\u00f3rdenes neuropsiqui\u00e1tricos, muchos, irreversibles. Las neuroim\u00e1genes pueden revelar atrofia y desmielinizaci\u00f3n.
\nLa anemia megalobl\u00e1stica es la alteraci\u00f3n cl\u00e1sica, que se produce por asincron\u00eda entre la maduraci\u00f3n del n\u00facleo y el citoplasma, con macrositosis, n\u00facleo inmaduro e hipersegmentaci\u00f3n de granulocitos en la sangre perif\u00e9rica. En el hijo de la madre vegetariana, puede coexistir ferropenia con microcitosis, por lo que el volumen corpuscular medio (VCM) elevado puede no apreciarse. Puede haber pancitopenia. Puede existir compromiso neurol\u00f3gico sin anemia; esta no es imprescindible para sospechar el diagn\u00f3stico. Otras manifestaciones son glositis, malabsorci\u00f3n, infertilidad, pigmentaci\u00f3n cut\u00e1nea y trombosis, secundaria al aumento de homociste\u00edna plasm\u00e1tica.<\/p>\n
El diagn\u00f3stico de la deficiencia de B12 es complejo y existe controversia sobre cu\u00e1l es el m\u00e9todo m\u00e1s sensible y espec\u00edfico. La medici\u00f3n
\nde vitamina B12 plasm\u00e1tica tiene falsos positivos, adem\u00e1s de no estar muy claro si el punto de corte de 200 pg\/ml es correcto para diagnosticar
\ndeficiencia. Todos nuestros pacientes y sus madres tuvieron dosajes muy por debajo de este nivel.
\nEl dosaje de AMM en orina tiene alta sensibilidad y bajo costo, pero no est\u00e1 disponible en todos los laboratorios. Casi todos los pacientes
\ncon anemia megalobl\u00e1stica tienen AMM > 500 nmol\/l. Todos nuestros pacientes, excepto uno, tuvieron AMM aumentado en orina.15 La
\nhomociste\u00edna no fue medida en esta serie. Como conclusi\u00f3n, si la anamnesis y la cl\u00ednica sugieren d\u00e9ficit de B12, debe realizarse el dosaje
\nde B12 a la madre y al ni\u00f1o, y AMM en orina al ni\u00f1o, dado que la medici\u00f3n de vitamina B12 puede dar falsos positivos.
\nEl tratamiento consiste en la administraci\u00f3n de B12; se inicia cianocobalamina intramuscular a raz\u00f3n de 1 mg\/d\u00eda de una a dos semanas,
\ndependiendo de la gravedad, y luego, si hay mejor\u00eda cl\u00ednica y de laboratorio, se contin\u00faa con dosis parenterales semanales o mensuales u orales
\nen forma diaria.
\nLos par\u00e1metros hematol\u00f3gicos suelen mostrar el aumento de reticulocitos en una semana y la curaci\u00f3n de la anemia megalobl\u00e1stica de uno a
\ndos meses. Los niveles de B12 se normalizan y los de homociste\u00edna y AMM en orina descienden en 3-4 semanas. Se describe la r\u00e1pida recuperaci\u00f3n cl\u00ednica durante los primeros d\u00edas de tratamiento. La reversibilidad de la apat\u00eda, hipoton\u00eda, anorexia y movimientos involuntarios es muy evidente.
\nLa atrofia cerebral y la desmielinizaci\u00f3n suelen revertirse en varios meses. A pesar del tratamiento precoz, puede haber retardo del
\ndesarrollo cognitivo y psicomotor a largo plazo. El \u00fanico factor pron\u00f3stico descrito hasta ahora es la gravedad y la duraci\u00f3n de la deficiencia.
\nAnte la aparici\u00f3n de s\u00edntomas neurol\u00f3gicos graves, la sospecha es fundamental para orientar el diagn\u00f3stico, que se basa en un correcto
\ninterrogatorio y una anamnesis profunda. Es importante destacar que debe incorporarse el d\u00e9ficit de vitamina B12 al algoritmo diagn\u00f3stico ante cuadros neurol\u00f3gicos de etiolog\u00eda desconocida. El incremento de los casos puede estar relacionado con la popularidad de las dietas veganas.<\/p>\n
En los \u00faltimos a\u00f1os, el porcentaje de ni\u00f1os nacidos de madres veganas ha aumentado considerablemente por la popularidad de
\nestas dietas. La deficiencia de B12 es una de las complicaciones m\u00e1s graves de los hijos de las mujeres que adoptan el vegetarianismo sin
\nsupervisi\u00f3n. Es un desaf\u00edo para el pediatra y el obstetra observar la alimentaci\u00f3n familiar y brindar consejer\u00eda antes de la concepci\u00f3n para
\nprevenir d\u00e9ficits de micronutrientes esenciales para el desarrollo madurativo. El pediatra debe sospechar la carencia de B12 ante un deterioro
\nneurol\u00f3gico sin causa aparente o la aparici\u00f3n de anemia megalobl\u00e1stica o pancitopenia.
\nLa importancia radica en que una pesquisa y correcci\u00f3n precoz mejora el pron\u00f3stico neurol\u00f3gico.<\/p>\n
Autores: Dr. Juan A. Aguirre, Dra. Mar\u00eda L. Donato, Dra. Mariela Buscio, Dra. Ver\u00f3nica Ceballos, Dra. Marisa Armeno, Lic. Luciana Aizpur\u00faa y Dra. Lucrecia Arp\u00ed.\r\nArch Argent Pediatr 2019\r\nHospital Nacional de Pediatr\u00eda SAMIC \u201cProf. Dr. Juan P. Garrahan\u201d, Ciudad Aut\u00f3noma de Buenos Aires.<\/pre>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"RESUMEN La deficiencia de vitamina B12 es una de las complicaciones m\u00e1s graves del vegetarianismo. Los lactantes hijos de madres veganas tienen mayor riesgo de deficiencia grave y son m\u00e1s l\u00e1biles ante sus efectos. La deficiencia de B12 no es, por lo general, sospechada por el pediatra en lactantes previamente sanos con s\u00edntomas neurol\u00f3gicos, ya que las manifestaciones iniciales son inespec\u00edficas: apat\u00eda, rechazo del alimento y p\u00e9rdida de pautas madurativas. La anamnesis nutricional es fundamental para detectar riesgo de d\u00e9ficit de esta vitamina en lactantes. El objetivo de este trabajo es describir a un grupo de lactantes, hijos de madres veganas, con d\u00e9ficit de B12 y compromiso neurol\u00f3gico grave: apneas centrales, convulsiones, hipoton\u00eda, p\u00e9rdida de conexi\u00f3n con el medio y de pautas madurativas. Nuestro prop\u00f3sito es alertar sobre la importancia de suplir B12 a las madres veganas desde antes de la concepci\u00f3n hasta el fin de la lactancia. INTRODUCCI\u00d3N La B12 es una vitamina hidrosoluble que cumple un rol fundamental en nuestro organismo: funciona como cofactor esencial para dos enzimas, metionina sintetasa (cataliza la metilaci\u00f3n de homociste\u00edna a metionina) y la enzima metilmalonil- CoA mutasa reductasa (cataliza la conversi\u00f3n de metilmalonil CoA en succinil CoA).1 Ante el d\u00e9ficit de B12, los productos intermedios, homociste\u00edna y \u00e1cido metilmal\u00f3nico (AMM), aumentan en plasma y orina, lo que constituye uno de los an\u00e1lisis diagn\u00f3sticos. La deficiencia de B12 se manifiesta en \u00f3rganos con recambio celular elevado, como la m\u00e9dula \u00f3sea, que regula la eritropoyesis y el sistema nervioso, en el cual afecta la reparaci\u00f3n de axones y la s\u00edntesis de mielina y neurotransmisores. Los s\u00edndromes asociados a deficiencia de B12 incluyen falla medular, anemia megalobl\u00e1stica, mielopat\u00eda, neuropat\u00eda, alteraciones neuropsiqui\u00e1tricas y atrofia \u00f3ptica. En los ni\u00f1os con deficiencia cong\u00e9nita, el da\u00f1o del sistema nervioso central (SNC) se caracteriza por la p\u00e9rdida de sustancia blanca con mielinizaci\u00f3n retardada. La deficiencia de B12 puede deberse a la ingesta insuficiente o ser secundaria a otras enfermedades; se absorbe, principalmente, en \u00edleon distal, por lo que es indispensable el factor intr\u00ednseco, secretado por el est\u00f3mago. Los ni\u00f1os con resecci\u00f3n g\u00e1strica, ileal o patolog\u00eda grave del intestino delgado pueden tener deficiencia por malabsorci\u00f3n, igual que aquellos con deficiencia de factor intr\u00ednseco de Castle o anemia perniciosa. La B12 se encuentra en carne, v\u00edsceras, aves, pescados, mariscos y yema de huevo; la leche humana es una fuente adecuada cuando los niveles maternos son normales. Los hijos de madres deficientes en B12 pueden nacer con deficiencia o manifestarla despu\u00e9s, si reciben lactancia exclusiva. La adecuada ingesta y absorci\u00f3n de B12 durante el embarazo y la lactancia son factores protectores m\u00e1s relevantes que el estado de los dep\u00f3sitos maternos. Otras afecciones maternas de riesgo son la anemia perniciosa, la aclorhidria, el da\u00f1o ileal y el bypass g\u00e1strico. Si bien hay reportes en hijos de madres veganas7-9 y se hab\u00edan atendido casos espor\u00e1dicos, la prevalencia en nuestro Hospital ha aumentado r\u00e1pidamente: 6 casos entre 2006 y 2013 (0,85 casos\/a\u00f1o), 2 entre 2014 y 2016 (1 caso\/ a\u00f1o) y 7 en el per\u00edodo 2016-2018 […]<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":2076,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[5,70,71],"tags":[],"class_list":["post-2075","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-nueva","category-pacientes","category-profesionales"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2075","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2075"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2075\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2143,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2075\/revisions\/2143"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2076"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2075"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2075"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.labguemes.com.ar\/web\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2075"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}