RESUMEN

Los procedimientos habituales de diagnóstico en el laboratorio clínico implican el análisis de los componentes celulares y químicos de la sangre. Otros líquidos biológicos también se utilizan para el diagnóstico de distintas patologías, entre los cuales la saliva ofrece algunas ventajas distintivas. Constituye una muestra biológica que se puede obtener fácilmente, por una técnica no invasiva, indolora y de bajo costo. La muestra de saliva para el diagnóstico de diferentes enfermedades es particularmente útil en pacientes pediátricos y en individuos añosos. Además, el análisis de la saliva puede proporcionar un método apropiado para la investigación de grandes poblaciones, como lo avalan numerosos trabajos en los que se usa el análisis de este fluido, no sólo para el diagnóstico sino también para el monitoreo de la salud general. En los últimos años se ha difundido el uso de muestras de saliva para el diagnóstico de diversas entidades clínicas por ser un fluido corporal que puede ser empleado para detectar la presencia y determinar concentraciones de una amplia variedad de anticuerpos, drogas, hormonas y marcadores tumorales.

COMPOSICIÓN DE LA SALIVA

En el hombre, la saliva es producida principalmente por tres glándulas salivales: las parótidas, las submaxilares y las sublinguales. En menor proporción, también contribuyen numerosas glándulas salivales pequeñas que revisten la mucosa bucal (1-3). Los elementos que la constituyen incluyen electrolitos, enzimas, inmunoglobulinas, sustancias tampón simple, inhibidores enzimáticos, factores de crecimiento, citoquinas, productos metabólicos residuales y una variedad de sustancias orgánicas endógenas y exógenas. Estos componentes pueden ser originados en las glándulas salivales o ser transferidos a la saliva desde el plasma (4,5). La composición de la saliva es semejante a la del plasma, dependiendo en parte de su velocidad de secreción. Cuanto mayor es esta velocidad más se asemejan tanto en osmolaridad como en composición. Cuando la velocidad de secreción disminuye, las células del epitelio ductal tienen más tiempo para modificar la composición iónica de la saliva. El pH de este fluido es prácticamente neutro. Las principales proteínas de la saliva son la amilasa y la mucina. Entre otros componentes proteicos también se encuentran la muramidasa, que posee propiedades antibacterianas, la lactoferrina y la lipasa lingual salival.

TRANSFERENCIA DE HORMONAS A LA SALIVA

Hay distintas vías por las cuales los componentes del suero, que no son componentes normales de la saliva (drogas y hormonas), pueden alcanzar la misma. Dentro de las glándulas salivales, los mecanismos de transferencia incluyen rutas intracelulares y extracelulares. La ruta intracelular más común es la difusión pasiva (hormonas esteroideas liposolubles), aunque el transporte activo (hormonas peptídicas y citoquinas) también se ha observado. La ultrafiltración, que ocurre a través de las uniones estrechas entre las células, es la ruta extracelular más común (6-8). La velocidad a la cual las hormonas pueden ser transferidas de la sangre a la saliva es controlada por el pasaje a través de las capas lipofílicas de los tubos capilares y de las células epiteliales glandulares. Por lo tanto, moléculas lipofílicas, tales como los esteroides, se transfieren a través de estas barreras más rápidamente que las moléculas hidrofílicas como los péptidos (9,10). Así, las concentraciones salivales de esteroides liposolubles libres, como por ejemplo el cortisol, reflejan aproximadamente el 10% de sus concentraciones plasmáticas, mientras que las concentraciones en saliva de esteroides conjugados, no solubles en lípidos, tales como el sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA) representan menos del 1% de su concentración plasmática (11).

En general los esteroides no son metabolizados a compuestos más polares, o a metabolitos solubles en agua por las glándulas salivales, en contraste con lo que ocurre con las mismas sustancias cuando son excretadas por los riñones. Por este motivo, la saliva es preferible a la orina como alternativa no invasiva para las determinaciones de esteroides. La conversión significativa del cortisol a cortisona en las glándulas salivales por la 11ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa II (12) es a menudo infravalorada cuando se mide el cortisol salival y explica ciertas discrepancias en las concentraciones del cortisol halladas en la literatura. Dependiendo de la reactividad cruzada de los anticuerpos usados en los inmunoensayos, los datos reflejan a menudo no sólo concentraciones del cortisol sino también medidas falsamente incrementadas por el aporte de cortisona. Algunas hormonas peptídicas como la insulina, son activamente transportadas a la saliva desde sus tejidos de origen (13), mientras que otras, incluyendo ciertas citoquinas (14, 15), son producidas también por las glándulas salivales. Los transportadores específicos para la insulina están presentes en la mucosa oral (16). La selectividad de este transporte activo se demuestra por el hecho de que después de la absorción de glucosa, la insulina en saliva se encuentra en concentraciones similares al plasma, sin embargo, el péptido C, que tiene un tamaño similar a la insulina, no es transportado a la saliva. Los péptidos de origen glandular salival se secretan por exocitosis directamente en el lumen acinar. El transporte activo energía-dependiente, causa dificultades en la interpretación de las concentraciones salivales, porque los niveles de péptidos en saliva no correlacionan siempre con las concentraciones plasmáticas, como sí ocurre con los esteroides que llegan a la saliva por difusión pasiva. Para ciertas citoquinas, tales como el factor de necrosis tumoral y la leptina, las concentraciones en saliva son más bajas que en plasma (17, 18). Para otras, tales como factor de crecimiento epidérmico (19) y la grelina (20), se ha observado que las concentraciones en saliva son iguales o mayores que en plasma.

VENTAJA DEL USO DE LA SALIVA COMO HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA

En los últimos 10 años se ha incrementado el uso de la saliva para determinar las concentraciones de hormonas esteroides, anticuerpos contra el VIH, drogas terapéuticas y drogas de abuso en sangre. Entre las ventajas del empleo de saliva en comparación con otras muestras biológicas podemos mencionar que la toma de muestra es sencilla y no invasiva, los materiales que se requieren para su recolección tienen costo accesible y en general no son muy complejos para su uso, no se requiere de personal altamente capacitado y el transporte y almacenamiento de la muestra son sencillos. También es importante señalar que su uso es indicado en: – ancianos – pacientes pediátricos (21,22) – obesos – pacientes con retraso mental – presos, etc. Por otra parte dado que la colección de saliva ofrece una alternativa no dolorosa, se elimina el estrés inherente a la toma de muestra. Una de las desventajas que presentaba hace unos años el empleo de saliva, era la detección cuantitativa de los analitos de interés, ya que generalmente se encuentran presentes en concentraciones menores que en otros líquidos biológicos como suero. Por fortuna, el desarrollo de nuevas tecnologías con alta sensibilidad permite realizar detecciones y cuantificaciones del analito de interés aún en concentraciones bajas como las encontradas en saliva por lo que esta muestra biológica no es, hoy en día, una limitación.

MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE SALIVA

La secreción de la saliva se encuentra, en su mayor parte, bajo el control del sistema nervioso autónomo. La muestra de saliva puede obtenerse en reposo (basal o no estimulada) o luego de un estímulo. -La saliva basal o no estimulada es aquella que se obtiene cuando el individuo está despierto y en reposo, siendo mínima la estimulación glandular y sin estímulos exógenos (23). -La saliva post-estímulo es aquella que se obtiene al excitar o inducir, con mecanismos externos, la secreción de las glándulas salivales. Estos estímulos pueden ser la masticación (el paciente mastica parafina, goma, chicle sin sabor) lo que genera una secreción de 1-3 ml/min, o la estimulación gustatoria (uso de una solución de ácido cítrico, gotas de jugo de limón) que resulta un estímulo más potente, generando 9- 10 ml/min. En este caso, la glándula parótida es la que toma el mando y hace un mayor aporte de fluido salival, llegando a un 50% (24,25). La tasa de flujo salival se puede calcular con o sin estimulación, dividiendo el volumen salival por el tiempo de recolección (22). El promedio de la tasa de flujo salival en reposo de la saliva es de 0,4 ml/min; mientras que para la saliva estimulada con parafina es de 2 ml/min (23). Aproximadamente 0,5 a 1.5 litros de saliva son secretados por día, pero este volumen depende de factores como la ingesta de agua, la dieta, así como de la hora del día siendo mínima por la noche. (25). Otros factores que influyen en las variaciones del flujo salival son las características individuales de cada sujeto: el sexo, la edad, la nutrición, los hábitos o los factores genéticos. Todos ellos podrían jugar un papel importante, reduciendo la velocidad de secreción de la saliva estimulada sin afectar a la no estimulada.

La sola indicación de depositar saliva en tubo puede producir un caudal de flujo de 0,5 ml/min. Los mejores métodos de recolección de saliva son el de drenaje y la salvación espontánea.

-Obtención de saliva por la técnica de drenaje: El paciente debe concurrir en ayunas, a primera hora de la mañana. En la hora previa a la prueba no debe comer, ni masticar chicle ni fumar. Debe permanecer cómodamente sentado en un sillón dental con la cabeza algo inclinada hacia delante y con los labios entreabiertos. Se le indica que contenga la saliva que se va acumulando en su boca durante un minuto y luego cada minuto la va vertiendo a un embudo conectado con un tubo de ensayo milimetrado durante 5 minutos. Para la obtención de la tasa de saliva estimulada se le indica que mastique un comprimido de parafina durante 5 minutos ó que consuma una solución de ácido cítrico o de jugo de limón y cada minuto debe verter la saliva en el tubo de ensayo.

-Obtención de saliva por la técnica de salivación espontánea: En este caso, el paciente debe concurrir también en ayunas a primera hora de la mañana (u obtenerla en su domicilio), pero una vez en el laboratorio simplemente se le indica juntar saliva en un tubo de prueba (26, 27). En el caso de que la obtención sea por estímulo, se procede como se describió previamente. En ambos casos, los tubos con la saliva obtenida se dejan en reposo unos minutos para que la espuma producida se decante. No obstante las ventajas descriptas, igualmente deben considerarse las posibles fuentes de variación en el flujo y composición de la saliva total, con el objeto de reducir al máximo las posibles fuentes de variación preanalítica.

MÉTODOS ANALÍTICOS PARA LA MEDIDA DE HORMONAS EN SALIVA

Condiciones Preanalíticas

El análisis salival confiable requiere una adecuada recolección, almacenamiento y preparación de la muestra, y los protocolos para estas tareas pueden variar dependiendo del analito a evaluar. Los esteroides, debido a su alta estabilidad en saliva, presentan pocas dificultades. Incluso en las muestras almacenadas a temperatura ambiente, los glucocorticoides y los andrógenos son estables por algunos días en saliva no tratada, en el caso de necesidad de conservación por más tiempo deberá reducirse al mínimo el tiempo de exposición a temperatura ambiente (28). El agregado de conservantes prolonga significativamente la estabilidad de los esteroides salivales (27).

La medida de péptidos o aminas salivales, tales como la insulina (13) y la melatonina (30), requieren mayor atención en la recolección de la muestra. Los péptidos, a diferencia de los esteroides, tienen mayor probabilidad de fijarse por adsorción a la superficie de los tubos, pudiendo causar la pérdida significativa de péptidos de la muestra. Por otra parte, la saliva contiene enzimas proteolíticas que degradan rápidamente a las hormonas peptídicas (31), particularmente hormonas con vida media corta, como la grelina (20). Las pérdidas por adsorción y degradación pueden reducirse al mínimo con el uso de dispositivos apropiados de recolección, almacenaje en criotubos con baja unión a proteínas, o por el agregado de conservantes tales como EDTA (31).

Métodos inmunológicos

Los inmunoensayos han sido ampliamente utilizados para el análisis de hormonas salivales porque son relativamente simples, requieren pequeños volúmenes de muestra (≤100 ul) y son analíticamente sensibles. Sin embargo, no tienen siempre la especificidad analítica requerida para distinguir entre la hormona de interés y ciertas sustancias interferentes, comúnmente halladas en recién nacidos, mujeres embarazadas y pacientes con determinadas enfermedades. Los primeros inmunoensayos desarrollados para el análisis de hormonas esteroides en saliva eran “in house” (32,33), o adaptaciones de radioinmunoensayos (RIAs) comerciales (34). En la mayoría de los casos la adaptación del RIA comercial incluía un ajuste del contenido proteínico del buffer standard y de la dilución de las muestras, lo que permite mejorar la sensibilidad, precisión y la exactitud del método, en virtud de las bajas concentraciones de las hormonas en saliva. Estos RIA modificados, fueron aplicados solamente para el análisis de esteroides y no para los péptidos. Actualmente los RIA para los esteroides salivales han sido totalmente sustituidos por métodos no radiactivos como los ELISA, existiendo numerosos ensayos comercialmente accesibles y validados. Los análisis salivales para hormonas peptídicas y para los factores de crecimiento aún no se encuentran disponibles en el mercado, siendo importante el futuro desarrollo de los mismos dado el potencial uso de estas sustancias como biomarcadores de enfermedad (31).

Métodos cromatográficos

La cromatografía liquida en tándem con espectrometría de masa se ha utilizado para la cuantificación en saliva de hormonas esteroides (35, 36), de pequeños péptidos y de aminas con pesos moleculares menores a 5 kDa como la grelina (37) y la melatonina (38). Resulta muy probable que en el futuro muchos de los problemas descritos para los inmunoensayos sean superados con el uso de este método, muy específico y sensible, que permite el screening de un perfil completo de esteroides en una única muestra.

UTILIDAD DE LA SALIVA EN LA EVALUACIÓN DE HORMONAS

De lo descrito hasta aquí se deduce que la saliva constituye una herramienta útil para la evaluación de la función endócrina. El hecho de que la saliva contiene hormonas fue demostrado hace más de cuarenta años y distintos estudios han establecido que el nivel de una hormona en saliva se correlaciona con el nivel de hormona libre en sangre. Sin embargo, aún no hay una hipótesis cierta de por qué algunas hormonas están presentes en saliva mientras que otras no (39). La medición salival de los niveles hormonales presenta ciertas ventajas sobre el análisis más convencional del suero. La evaluación de las hormonas hace necesario a menudo la colección de múltiples muestras en un intervalo breve de tiempo, esto hace a la recolección no invasiva de la saliva ideal para este fin (31,40).

Sin embargo, es importante considerar las limitaciones posibles del análisis salival para la evaluación de hormonas: – Debe existir una correlación constante y fiable entre los niveles salivales y séricos de la hormona evaluada. Para las hormonas que muestran un cociente saliva-suero constante pero bajo, se requiere un volumen de muestra suficientemente grande o un método de análisis más sensible. – Cambios en el flujo pueden llevar a modificaciones en el pH de la saliva y esto puede afectar la entrada en la saliva de moléculas según su pKa. Un aumento en el flujo salival puede dar lugar a concentraciones reducidas de hormonas en saliva. Sin embargo, el índice de difusión de hormonas esteroides, particularmente cortisol es generalmente alto, manteniendo una relación constante entre los niveles salivales y séricos de la hormona. En cambio, las concentraciones de hormonas que alcanzan la saliva por ultrafiltración, como SDHEA, se hallan más afectadas por el flujo salival. – La estabilidad de las hormonas en saliva también es importante a la hora de considerar la exactitud de su evaluación. Las hormonas en saliva se pueden degradar, por las enzimas nativas de la saliva, las enzimas derivadas de microorganismos orales, y las enzimas derivadas de los leucocitos que entran en la cavidad bucal del surco gingival. Además, las moléculas que alcanzan la saliva por difusión pasiva a través de las células, como los esteroides sin conjugar, pueden sufrir degradación enzimática dentro de las glándulas salivales (4,31,39,41,42). Estos factores tienen que ser considerados cuando la saliva es una alternativa para la evaluación de los niveles de hormonas séricas.

CORTISOL SALIVAL NOCTURNO EN EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE CUSHING

El cortisol es una molécula de pequeño tamaño y soluble en lípidos, por lo que como ya se mencionó, se transfiere directamente de la circulación sanguínea hacia la saliva por difusión pasiva, independientemente de las fluctuaciones del flujo salival. Dado que sólo el 10% de la fracción de cortisol libre plasmático se transfiere a saliva (43-45) los niveles de cortisol salival son relativamente bajos, aunque con una correlación excelente con el plasma. La importancia de los niveles de cortisol salival en la evaluación de la función del eje hipófiso-adrenal, específicamente en la identificación del Síndrome de Cushing, ha sido demostrada hace más de dos décadas (46,47). Laudat y col (46) muestran la presencia de un Síndrome de Cushing intermitente, mediante el seguimiento con la medida del cortisol en muestras seriadas de saliva de las 20 hs a lo largo de 60 días. Numerosos estudios en adultos han mostrado que los niveles aumentados de cortisol salival de las 23 hs son un excelente sustituto de los niveles elevados de cortisol plasmático de las 23 hs en el diagnóstico del Síndrome de Cushing, con una sensibilidad del 92-100% y una especificidad del 93-100% (48- 52). Por otra parte, el cortisol salival de las 23 hs normal, es útil para descartar Sindrome de Cushing en pacientes que se presentan con características cushingoides asociados a consumo de alcohol, diabetes tipo 2 y depresión mayor (53). Sin embargo, existen condiciones como hipertensión, edad avanzada y otros trastornos psiquiátricos que pueden causar falsos positivos (54). Castro y col (54) al comparar controles y pacientes con Síndrome de Cushing encontraron que la sensibilidad y especificidad del cortisol salival de las 23 hs es de 100% y87,8% respectivamente para el diagnóstico de la patología. Por otra parte, cuando la comparación se realiza entre obesos vs cushing la sensibilidad y especificidad del cortisol salival de las 23 hs es de 93.3% y 93.3% respectivamente. Sin duda hoy en día el cortisol salival de las 23 hs es una herramienta diagnóstica útil en el Síndrome de Cushing, como lo avalan numerosas publicaciones (55,56). Dado que la medida de cortisol en saliva ha aumentado su popularidad, es importante estar atentos a los diferentes resultados generados por los métodos comercialmente accesibles e interpretar los intervalos de referencia apropiadamente. Por lo tanto, los rangos de referencia son dependientes del método utilizado y deberían ser validados por cada laboratorio. (57) (Tabla 1).

HORMONAS SALIVALES EN LA INVESTIGACIÓN DE ESTRÉS

La colección no invasiva, libre de estrés de la saliva ha llegado a ser particularmente popular en las investigaciones psicológicas (58). Existe un consenso acerca de que el cortisol salival aumenta significativamente bajo estrés crónico, como en el caso de personas que hacen frente a situaciones peligrosas para su vida (59), en personas con aislamiento social (60) y en los pacientes que sufren de depresión (61). Otros estudios, sin embargo, no han verificado la relación entre las situaciones de estrés crónico y concentraciones salivales del cortisol (62). Los estudios de estrés se basan a menudo en la evaluación de la correlación entre encuestas de estrés con concentraciones salivales de la hormona (63). En particular, el horario de la recolección de la muestra tiene impacto sobre la concentración de cortisol salival, debido al ritmo circadiano de secreción suprarrenal. El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal es responsable de la respuesta crónica al estrés, pero parámetros agudos de estrés como por ejemplo las catecolaminas son difíciles de determinar en saliva debido a sus bajas concentraciones, a la degradación rápida que sufren la adrenalina y la noradrenalina (64) y a la dificultad de estabilizar estas hormonas en la muestra. Existe evidencia, sin embargo, que otras sustancias cosecretadas con las catecolaminas pueden servir como índice alternativo de la actividad adrenérgica y pueden ser confiablemente medidas en saliva debido a su mayor estabilidad. Particularmente, este sería el caso de la cromogranina A (CgA), un péptido ácido almacenado por la médula suprarrenal y co-liberado con las catecolaminas. La CgA en saliva podría ser un parámetro valioso para medir respuesta aguda al estrés.

Otro sustituto clásico para la actividad de la médula adrenal es la amilasa que, aunque no es una hormona, muestra los mismos patrones de excreción que las catecolaminas (65). Debido a que los análisis para la amilasa están más fácilmente disponibles en los laboratorios clínicos, el análisis en saliva de esta enzima puede ofrecer una alternativa interesante de la actividad adrenérgica.

ALDOSTERONA EN SALIVA

Otra hormona que se ha medido en saliva es la aldosterona. Sus niveles salivales muestran una alta correlación con los niveles séricos (r=0.96 ó r = 0.92 según el método utilizado) (66) y se han encontrado niveles incrementados de la hormona en el suero y la saliva de pacientes con aldosteronismo primario o Síndrome de Conn (67). En nuestro país, las Dras. Contreras y Cardoso midieron aldosterona (SAL) y cortisol (SAF) en saliva postadministración intravenosa de bajas dosis ACTH, logrando diferenciar insuficiencia adrenal primaria de secundaria. Numerosos estudios han demostrado la utilidad de la saliva en investigaciones en donde se requiere el análisis de múltiples muestras, como se demuestra en un trabajo publicado por Manolopouloues y col, quienes desarrollan y validan un inmunoensayo clínico no isotópico para la medida de los niveles de la aldosterona en saliva. Confirman que los niveles de esta hormona en saliva corresponden aproximadamente al 30% de los hallados en plasma. Además encuentran que las mujeres exhiben valores más altos de aldosterona que los varones en respuesta a la postura, tanto en plasma como en saliva (69).

INSULINA EN SALIVA

Se han descrito correlaciones positivas entre los niveles de insulina en la saliva y suero, luego de una prueba de tolerancia a la glucosa en sujetos sanos (r= 0.52), en pacientes diabéticos no-insulino dependientes (r =0.50) y en pacientes no-diabéticos obesos (r=0.69) (70), así como en varones (r=0.75) y mujeres (r=0.72) sanos (71). Los niveles salivales de la insulina alcanzarían sus valores máximos aproximadamente 30 minutos después que los del suero (a los 90 vs 60 minutos) (72). En un trabajo de Fabre y cols se halló una correlación positiva entre la insulina salival y sérica (r=0.92). Este estudio se realizó en 130 niños y 147 niñas en edad escolar entre 6 y 14 años. Los niveles de insulina en saliva y sangre fueron medidos por un método automatizado quimioluminiscente Access (Beckman Coulter), el análisis por curvas ROC utilizando como gold estándar al homa mostró un nivel de corte óptimo para insulina en saliva de de 1.1 µIU/ml (95 % sensibilidad y 88 % especificidad, AUC= 0.97) (73).

ESTEROIDES SALIVALES EN HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA

En la hiperplasia suprarrenal congénita, causada por deficiencia de 21 hidroxilasa, los individuos afectados presentan niveles mucho más elevados de 17alfa hidroxi-progesterona (17OHP), un esteroide precursor del cortisol, tanto en circulación como en saliva. La 17OHP puede ser medida confiablemente en las muestras de saliva recogidas en diferentes intervalos a lo largo del día, generalmente por la mañana, al mediodía, y por la tarde (74). La medida salival así como la excreción urinaria del esteroide puede utilizarse para determinar la calidad de la terapia sustitutiva, proporcionando información en la eficacia de los regímenes supresivos para el tratamiento de esta patología (74). La hiperplasia suprarrenal congénita también implica la secreción suprarrenal creciente de andrógenos. Por este motivo, y fundamentalmente para evaluar la eficacia de la terapia de supresión, junto con la medición de 17OHP se ha sugerido la determinación de androstenodiona salival, un marcador directo de la secreción suprarrenal de andrógenos (75). La saliva también ha demostrado proporcionar información valiosa sobre la cinética de administración oral de glucocorticoides (76) y resulta de utilidad en el ajuste de las dosis de sustitución individual para obtener una optimizada supresión de 17OHP.

ESTEROIDES SEXUALES SALIVALES EN LA INVESTIGACIÓN DE LA FERTILIDAD

Los esteroides sexuales, andrógenos y estrógenos, se han analizado con éxito en la saliva desde hace varios años. En la determinación del ciclo ovárico, las muestras de saliva han permitido la diferenciación entre la fase folicular y lútea, ya sea a través de la medida de estradiol (77) como de progesterona (78). La saliva recogida diariamente a través del ciclo menstrual muestra un patrón específico, con un incremento en la mitad del ciclo y un pico en la fase lútea temprana. Las concentraciones salivales medias de progesterona en la fase folicular, se encuentran, según se ha descrito en varias publicaciones, en un rango de 20 a 100 pmol/L, mientras que concentraciones máximas en fase lútea alcanzan los 300 pmol/L (31). La progesterona salival mostró una buena correlación (r =0.58) con los niveles del suero durante el ciclo menstrual y reflejó los niveles libres de la progesterona del suero (79, 80, 81). Los niveles salivales de progesterona pueden ser útiles para la predicción de la ovulación (82, 83). El estradiol en saliva representa el 1-2% de las concentraciones séricas, siendo un reflejo de las concentraciones de estradiol libre halladas en suero. Esto se demuestra en un trabajo de Wang y cols, quienes encontraron una correlación significativa (r=0.78) entre los niveles de estradiol en saliva y los niveles de estradiol libre sérico (84). También se ha reportado que los niveles salivales del estradiol muestran las mismas fluctuaciones que sus niveles en suero durante un ciclo menstrual (79, 82, 85).

Por su parte, las concentraciones salivales y séricas de estriol también muestran una muy buena correlación en mujeres embarazadas (r=0.98), sugiriéndose la medida del estriol salival (86) como una herramienta útil para evaluar la función fetoplacentaria (87,88) y como marcador de retardo de crecimiento intrauterino (89). Así mismo, se ha medido progesterona y estriol salival en las semanas 16 a 20 de embarazo, como predictores de parto prematuro (90). Por su parte, la testosterona en saliva representa entre el 1,5- 7,5% de las concentraciones del suero (91,92). Los niveles salivales de testosterona fueron analizados en un estudio en el que se evaluó la función testicular (93), en el cual se utilizó un RIA para la medición de testosterona, encontrándose una alta correlación entre la concentración salival y sérica (r= 0.97). En mujeres normales e hiperandrogénicas se encontró una correlación significativa entre la concentración de testosterona salival (r=0.79) y del suero (94). La testosterona en saliva es útil en el diagnóstico de trastornos de la fertilidad, y sus niveles pueden orientar el tratamiento del hipogonadismo masculino. La medida de este andrógeno en saliva se ha utilizado con éxito para distinguir entre hombres eugonádicos e hipogonádicos, demostrando una correlación muy alta con los niveles de testosterona libre en suero. Según afirma Arregger y col, la correlación de la testosterona salival con la testosterona libre en suero, permitió establecer el uso de la testosterona en saliva como biomarcador en el diagnóstico de la deficiencia de andrógenos en el hombre (95), con un valor de corte para la testosterona salival de 0,2 nmol/L, por encima del cual se puede descartar hipogonadismo.

La medición de los niveles salivales de testosterona también demostró utilidad en estudios de comportamiento violento y antisocial, de la agresión, la depresión, y el abuso (96,97). Debe tenerse en cuenta que la variabilidad de los niveles de andrógenos en relación a la edad, especialmente durante la pubertad, hace difícil una interpretación clara de los valores salivales de testosterona, particularmente debido a la escasez de intervalos de referencia definidos por edad y sexo (98).

ANÁLISIS DE ESTEROIDES SALIVALES EN INVESTIGACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

En la actualidad se miden los niveles de diversas hormonas esteroides relacionándolos con cambios de conducta o con determinados comportamientos. Es de gran interés, que una gran variedad de hormonas y péptidos están implicados en alteraciones del comportamiento y en los proceso de estrés y ansiedad. Específicamente, las hormonas relacionadas a la psicobiologia del estrés se han ligado a los problemas de comportamiento en la juventud (99). La mayoría de los estudios que examinan los desórdenes del comportamiento están centrados en medir los niveles de testosterona (100-102) y cortisol (103,104). En estos desórdenes se miden además, DHEA, SDHEA y androstenediona. (105). La progesterona también desempeña un papel en el estrés (106), incluyendo la reducción de ansiedad en seres humanos y otros animales vía su metabolito allopregnenolona (ALLO) (107). Resultados recientes sugieren que la progesterona, una hormona que puede medirse en saliva como se mencionó anteriormente, es responsable de la motivación y de la capacidad del individuo de relacionarse con otros. Por ejemplo, niveles más altos de progesterona en seres humanos están asociados a mayor motivación que deriva en relaciones positivas satisfactorias con otras personas. Las mujeres que toman contraceptivos orales (que contienen progestágenos) tienen niveles más altos de progesterona salival en relación con el grado de motivación que las que no los toman (108). Por otro lado se ha hallado que la proximidad social aumenta la progesterona salival en seres humanos (109). Por otra parte, otra hormona la oxitocina aumenta durante el estrés (110,111).

HORMONAS SALIVALES EN MEDICINA DEL DEPORTE

Los cambios hormonales durante la actividad atlética pueden proporcionar información con respecto al éxito del entrenamiento que puede tener valor para los atletas y sus entrenadores. La recolección de sangre y muestras de orina antes y después del entrenamiento son realizadas de rutina. Sin embargo, la obtención de estos líquidos corporales para determinar cambios durante el entrenamiento es problemático. Las muestras de saliva son accesibles durante el entrenamiento, según lo demostrado por varios informes del análisis de andrógenos y glucocorticoides durante partidos de fútbol (112), rugby (113), o competiciones de judo (114). Por otra parte, los cambios hormonales fisiológicos no son la única área de aplicación del análisis de la saliva en medicina de deporte.

Otra área de investigación es el doping. Algunas de las drogas más utilizadas son los esteroides anabólicos (los atletas los utilizan para ganar masa muscular y para reducir dolor durante el esfuerzo físico extremo) ciertas citoquinas, tales como eritropoyetina (utilizada para aumentar el número de eritrocitos), la hormona de crecimiento (para realzar crecimiento del músculo). Numerosas investigaciones han mostrado la presencia de estos últimos 2 péptidos en la saliva en muy bajas concentraciones (115, 116). Los andrógenos, naturales o sintéticos, son sustancias estimulantes no permitidas. El uso a largo plazo de esteroides anabólicos lleva a un perfil alterado de andrógenos. Por lo tanto, uno de los criterios para un doping sospechoso con testosterona es el cociente entre la testosterona y la epitestosterona, determinados en orina. Normalmente este cociente es aproximadamente 1. Si este cociente aumenta (se detecta mucho más testosterona que epitestosterona), se sospecha una toma ilegal de andrógenos por parte del atleta. Debido a que ambos andrógenos pueden ser medidos en saliva, parecería beneficioso recoger muestras de saliva durante el entrenamiento o la competición. El análisis salival de las hormonas es un método prometedor para la medicina del deporte y el control del doping, pero son necesarios más estudios antes del uso de las muestras de saliva en esta área, a los efectos de alcanzar la aceptación lograda en otras disciplinas médicas.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Esta revisión ha proporcionado una descripción del progreso en el análisis salival de hormonas, destacando su aplicación en la investigación. Para las investigaciones específicas, particularmente en psiquiatría, en la investigación del estrés, y la farmacocinética, el análisis de la saliva puede mostrar resultados equivalentes o aún mejores que el análisis de sangre. La ventaja predominante del análisis salival de hormonas es la recolección no invasiva, permitiendo la obtención de las muestras especialmente en niños y pacientes fóbicos. Una influencia del disturbio de stress-inducido por la actividad suprarrenal es menos probable en las muestras de saliva, haciendo los valores de glucocorticoides salivales, por ejemplo, muy confiables comparado a los valores del suero en la investigación del estrés, en pediatría y en el diagnóstico de síndrome Cushing. La conveniencia del muestreo rápido de corto intervalo y la disponibilidad de la hormona no unida a proteína son las otras ventajas principales del análisis salival. La recolección diaria durante el ciclo menstrual, las múltiples colecciones de muestras durante el día para observar ritmos circadianos, e incluso las colecciones frecuentes en intervalos más cortos para los estudios cinéticos son posibles y en individuos entrenados, pueden ser realizadas fácilmente en su domicilio. El análisis de la saliva también hace accesible el muestreo en condiciones en las cuales la extracción de sangre es imposible, por ejemplo durante el entrenamiento del deporte. Mayores aplicaciones del análisis salival de hormonas en la medicina del deporte pueden desarrollarse en el futuro.

Varios factores han limitado la aceptación del análisis salival incluso después de años de investigación. Mucho esfuerzo será requerido a largo plazo para alcanzar una aceptación más amplia del uso de la saliva por parte de los clínicos. Se requieren herramientas analíticas estandarizadas y específicas, como se ha desarrollado durante décadas para el análisis del suero y plasma, entre ellas la definición de los intervalos de referencia relacionados con edad, sexo, etc. No hay datos disponibles para indicar si los innmunoensayos comerciales de diversos fabricantes muestran resultados equivalentes, especialmente para los parámetros establecidos como el cortisol, testosterona y melatonina. Como hemos visto a lo largo de esta revisión un gran número de hormonas se miden hoy en día en saliva, fundamentalmente las hormonas esteroideas como el cortisol, la testosterona, la progesterona, el estradiol, el SDHEA y la androstenediona. Sin embargo hay otras hormonas cuya medición en saliva requiere de futuros estudios, tales como la hormona de crecimiento, IGF1 y adiponectina.

Fuente: Revista Informe ALAC / Año XVII / N°1 /2012